足细胞内陷性肾小球病1例及文献复习

张丹阳，王少亭，胡晓舟，张瑾

患者，女，26岁。因妊娠晚期间断水肿伴血压升高2个月，终止妊娠后血压反复升高8个月于2016年8月11日入院。患者10个月前无明显诱因出现双下肢水肿，未治疗。9个月前，双下肢水肿加重并出现颜面部浮肿，血压180/100 mmHg，尿蛋白(+)，予以降压治疗。8个月前剖宫产手术后水肿消退，血压恢复正常。6个月前停降压药物。2个月前无明显诱因再次出现颜面及双下肢水肿，血压170/100 mmHg。1个月前查血清白蛋白23.5 g/L，TG 5.35 mmol/L，TC 6.86 mmol/L，尿素氮3.1 mmol/L，肌酐34 μmol/L，尿蛋白(+++)，给予药物降压治疗，症状未缓解。后多次复查，尿蛋白(+++)。无发热、皮疹、关节痛、口眼干燥、明显脱发及尿量异常。体格检查：T 36.7℃ ，BP 134/104 mmHg。双下肢中度指凹性水肿。实验室检查：尿蛋白定量5.38 g/24 h；血清白蛋白25.2 g/L；TC 7.51 mmol/L，TG 2.22 mmol/L，LDL-C 4.02 mmol/L，抗磷脂酶A2受体抗体定量146.20 RU/ml。肾功能、甲状腺功能、补体C3及C4均正常，ANA和ANCA(-)。双肾彩色超声：双肾实质弥漫性病变。肾活检病理：光镜见肾小球足细胞轻度肿胀，基底膜皱缩空泡变性、不规则增厚；系膜细胞及基质局灶节段性轻中度增生；毛细血管袢开放欠规则(图1A)。免疫荧光见IgG(+++)、IgM(+)、C3(+)颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。电镜观察肾小球见毛细血管袢僵硬，基底膜明显不规则增厚，内可见微管样和质膜样结构，足细胞肿胀，足突弥漫融合，系膜基质节段性增生(图1B)。诊断为足细胞内陷性肾小球病(podocytic infolding glomerulopathy，PIG)。予依那普利20 mg/d，美托洛尔25 mg/d，黄葵胶囊7.5 g/d治疗，患者水肿及蛋白尿减轻，血压下降。出院后予依那普利片 20 mg/d ，美托洛尔片25 mg/d维持治疗。多次复查尿蛋白波动于0.67～0.93 g/ml，肾功能及血压均在正常范围内。

讨 论足细胞内陷性肾小球病是近年来新认识的独立病种。它首次报道于1992年，然后由日本肾脏病学会于2008年提出了PIG的概念。查询有关文献，既往已确诊的31例PIG病例[1-6]及本例患者均来自亚洲，女性多于男性。65.63%的患者被诊断为自身免疫性疾病，其中76.19%为系统性红斑狼疮，其他疾病包括肿瘤、慢性甲状腺炎、肾积水及乙型肝炎病毒感染。15.63%无基础疾病。有部分病变轻微，光镜无特异改变。电镜是确诊该病的金标准，其特征为电镜下增厚的肾小球基底膜内微球、微管和足细胞浸润。患者一般会出现蛋白尿，尿蛋白 0.3～16.8 g/d不等，并伴有肾功能损伤。治疗方面，25例患者使用泼尼松治疗，10～50 mg/d，其中3例患者接受冲击疗法。5例系统性红斑狼疮患者加用免疫抑制剂，包括吗替麦考酚酯、环孢菌素A、羟氯喹和他克莫司。对于未分化结缔组织病患者，除应用糖皮质激素外还应用吗替麦考酚酯和单剂量利妥昔单抗。在29例随访完善的患者中，27例患者的蛋白尿水平下降，2例患者的蛋白尿较前无明显好转甚至恶化。本例患者为青年女性，临床症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症、高血压，抗磷脂酶A2受体抗体定量146.20 RU/ml，无血尿，肾功能正常。病理活检电镜观察诊断为PIG。经过降压、降尿蛋白治疗后，患者预后良好。PIG病因、发病机制未明，可能的机制为：(1)补体系统过度活化的免疫异常，C5b-9对足细胞进行攻击[7]。(2)足细胞损伤，破坏足细胞基质生物合成和降解之间的平衡，肾小球基底膜(GBM)增厚同时通透性增加[8-9]。以往报道5例无伴随疾病，尚不清楚这5例是否真正代表了原发性PIG，其与自身免疫异常是否有关有待探讨。因此，未来的研究应阐明临床病理学特征、免疫学证据、发病机制和治疗方法，以便更好地预防及诊治PIG。