冠心病患者中医证型与其冠状动脉血管病变特点和程度的关系

陈铁军，陈婕，王肖龙，阮小芬

(上海中医药大学附属曙光医院心血管内科，上海 201210)

冠心病是因冠状动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧等症状，而产生的心脏病[1]。本病属于中医学“胸痹心痛”或“真心痛”的范畴。中医认为，寒邪凝滞、情志失调、饮食不节等均可致心的气、血、阴、阳亏损，寒凝、血瘀、气滞、痰浊皆可痹阻胸阳，引发胸痹[2]。《医门法律·中寒门》中指出：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”[3]，认为其是由胸阳不足、阴寒之邪搏结乘虚侵入所致。也有研究认为，冠心病属于本虚标实之证，其基本病因病机特点为“多虚、多寒、多痰、多瘀”[4-6]。焦树德和路志正[7]认为，胸痹病机主要包括：情志失调，肝气郁结；饮食不当，聚湿成痰；年迈体虚，心肾阳气虚衰；病延日久，耗气伤阴；阴寒凝滞，脉络瘀阻。而金晓等[8]认为，冠心病的形成与痰浊密切相关。随着现代医学的发展，20世纪90年代冠状动脉造影术已成为冠心病诊断的“金标准”[9]。本研究旨在探讨冠心病患者的中医证型与其冠状动脉血管病变程度的关系，为冠心病患者的临床治疗及药物选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年7月至2018年3月就诊于上海中医药大学附属曙光医院心血管内科首次行冠状动脉造影检查并诊断为冠心病的300例患者作为研究对象，其中男166例，女134例，年龄25～88岁，平均(65±10)岁；病程为2 h至480个月，平均(26±8)个月。西医诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[10]和《美国心脏学会/美国心脏病学会冠状动脉造影指南》[11]制订。纳入标准：①均为首次行冠状动脉造影检查者；②造影结果符合冠心病诊断标准；④患者均签署知情同意书；⑤后期在我院接受治疗者。排除标准：①有冠状动脉造影禁忌证者；②患有严重的肝肾功能损害和精神异常；③不愿接受试验的患者；④依从性差且对试验判断结果造成严重影响的患者。

1.2中医辨证分型 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002版)[12]胸痹心痛诊断标准，将胸痹心痛分为心血瘀阻证、气滞血瘀证、阴寒凝滞证、痰阻心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。其中，实证包括气滞血瘀、心血瘀阻、痰阻心脉、阴寒凝滞；虚证包括气阴两虚、气虚血瘀、心肾阴虚、阳气虚衰；虚实夹杂证包括气滞血瘀、心肾阴虚，气滞血瘀、阳气虚衰，心血瘀阻、气阴两虚，心血瘀阻、气虚血瘀，心血瘀阻、阳气虚衰，痰阻心脉、气虚血瘀，痰阻心脉、气阴两虚，痰阻心脉、阳气虚衰，阴寒凝滞、阳气虚衰。

1.3冠状动脉病变研究方法

1.3.1冠状动脉造影方法 使用数字减影心血管造影系统(美国GE公司生产，型号:CGO-3000),以Judkins法，经皮桡/股动脉穿刺，依次行左、右冠状动脉造影，多体位投照。其中，有意义的病变为直径狭窄程度≥50%。

1.3.2冠状动脉病变程度评分方法 采用Gensini积分[11]对冠状动脉病变程度进行评价，以左主干(left main，LM)、第一对角支及左前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的近段和中段为8支主要血管段(当第二对角支、间隔支、LAD远段或钝缘支等支血管的任一直径超过上述主要血管时，即选用该支血管计算)。①狭窄程度评分：直径狭窄程度≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分；②不同病变部位的评分=每一冠状动脉的狭窄基本评分×该病变部位的系数：LM病变×5，LAD或LCX近段×2.5，LAD中段×1.5，LAD远段(第一对角支、第二对角支、心尖部)、LCX中远段、钝缘支、右冠状动脉×1，小分支×0.5(LCX开口处×3.5)；③求以上积分总和。

1.3.3冠状动脉病变分类方法 冠状动脉病变分类方法：①以LAD、LCX、RCA中任何一支狭窄≥50%为1支血管病变，LM病变为2支血管病变，分为1支血管病变、2支血管病变、3支血管病变。②按照发生狭窄的血管部位分为LM、LAD、LCX、RCA。

2 结 果

2.1冠状动脉病变情况与中医证型的关系 对300例行冠状动脉造影的患者进行中医证型分布统计得出，痰阻心脉证患者最多，为41例(13.7%)；其他各证型组所占比例由高到低依次为：心血瘀阻证38例(12.7%)>气滞血瘀证27例(9.0%)>心血瘀阻、气虚血瘀证22例(7.3%)> 阴寒凝滞证20例(6.7%)>气阴两虚证19例(6.3%)>气滞血瘀、心肾阴虚证17例(5.7%)>气虚血瘀证16例(5.3%)和心血瘀阻、阳气虚衰证16例(5.3%)，其余各证型均小于15例(5.0%)。根据病变部位统计结果，LM病变常见于痰阻心脉证和阳气虚衰证；LAD和LCX病变常见于痰阻心脉证；RCA病变常见于心血瘀阻、气虚血瘀证。根据病变支数统计结果，单支血管病变发病率最高的为心血瘀阻证；2支血管病变发病率最高的为痰阻心脉证；3支血管病变发病率最高的为痰阻心脉证。见表1。

2.2冠状动脉病变情况与证型相兼的关系 300例患者中单一证型185例，合并证型115例，其中单一证型和合并证型冠状动脉病变部位比较差异有统计学意义(P<0.01)，且LM、LAD、LCX病变均以单一证型为主。而单一证型和合并证型冠状动脉病变支数分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 冠状动脉病变情况与中医证型的关系比较 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

表2 冠状动脉病变情况与证型相兼的关系 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

2.3冠状动脉病变情况与证型虚实的关系 300例患者中实证126例，虚证59例，虚实夹杂证115例，其中实证、虚证、虚实夹杂证的冠状动脉病变部位比较差异有统计学意义(P<0.05)；且LAD、LCX病变均以实证为主，RCA病变以虚实夹杂证为主。而实证、虚证、虚实夹杂证的冠状动脉病变支数分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4Gensini积分与证型相兼的关系 单一证型患者的Gensini积分为(28.4±8.4)分，合并证型患者的Gensini积分为(34.6±15.8)分，合并证型患者的Gensini积分明显高于单一证型(t=4.439，P<0.001)。

表3 冠状动脉病变情况与证型虚实的关系 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

2.5Gensini积分与证型虚实的关系 实证、虚证、虚实夹杂证的Gensini积分分别为(28.4±8.7)分、(28.5±7.9)分、(46.2±10.8)分，各组比较差异有统计学意义(F=6.154,P=0.035),实证与虚证患者的Gensini积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，且虚实夹杂证患者的Gensini积分明显高于实证和虚证患者(均P<0.05)。

3 讨 论

在中医中，冠心病归为“胸痹”的范畴。关于胸痹的病机，《金匮要略》谓之：“阳微阴弦”，其本质多为本虚标实、虚实夹杂之证，标实指痰阻、血瘀、寒凝，本虚指气、血、阴、阳虚，其中又以阳虚、气虚多见[13-14]。现代社会，人们饮食不知节制，长期膏粱厚味，导致痰瘀内生，进而阻塞血管；又作息不当，以夜为昼，耗气伤津，造成身体功能低下，脏腑功能受损，从而进一步加重胸痹病情，日久发展为虚实夹杂证[15-17]。

张敏州等[18]对100例行冠状动脉造影的冠心病患者进行分析发现，胸痹心痛患者中虚实夹杂证占比最高，达57%，其次为气虚痰浊证。另一项对375例胸痹心痛患者的研究表明，与无病变组相比，病变组患者的痰浊证和血瘀证比例明显升高，且与病变程度呈正相关，提示痰浊证、血瘀证为危险证型[19]。本研究中，痰阻心脉证患者最多，其次为心血瘀阻证、气滞血瘀证，可见痰阻、血瘀在胸痹的病因病机中占重要地位。

本研究中，实证126例(42.0%)>虚实夹杂证115例(38.3%)>虚证59例(19.7%)，以实证患者居多，其原因可能为：①与近年来人们生活方式改变，不良生活习惯增多引起实证频发有关；②与我国医保政策好，患者就医意愿增强，疾病被及时发现有关。其中，LM、LAD、LCX病变多以实证为主；RCA病变多以虚实夹杂证为主。此外，本研究显示，合并证型患者的Gensini积分明显高于单一证型(P<0.01)，提示Gensini积分随证型病情的兼杂程度增加而升高。这与吕洋和王祖禄[20]及张鹏等[21]的研究结果相似，说明冠心病患者狭窄程度与中医证型相关，且并非单一病机所致，在治疗上需多方面考虑。

胸痹患者由于血脉不通、心失所养，所以出现胸闷胸痛的症状，发病日久耗气伤阴，疾病由实转虚，最终发展为虚证和虚实夹杂证。本研究中，实证和虚证患者的Gensini积分明显低于虚实夹杂证患者(P<0.01)，提示虚实夹杂证对冠状动脉的病变程度可能存在一定影响，是造成冠状动脉病变的一个主要因素，这与时亮等[22]的研究报道一致。可见，中医八纲辨证中的虚实辨证以及血瘀证的辨别对冠状动脉病变的判断可能有一定的指导意义，但尚需进一步扩大样本并进行深入量化研究。

综上所述，冠心病患者中医证型能在一定程度上反映冠状动脉血管病变特点和程度，对临床冠心病患者的中医治疗具有一定的指导价值。