超声在诊断节育器异位宫外中的应用价值

苑会晶，郭良云，胡萍

（1.江西省妇幼保健院产科；2.南昌大学第二附属医院,南昌330006）

放置宫内节育器（IUD）是国内育龄期妇女的主要避孕措施， 中国是世界上使用IUD 最多的国家，约有1 亿多的妇女使用IUD，占全世界使用总数的80%[1]。宫内IUD 可导致子宫出血、感染、穿孔及IUD 异位等并发症， 其中IUD 异位于宫外是放置节育器最严重的并发症之一，可引起脏器损伤、穿孔、梗阻及结石等较为严重的疾病[2]，因此早期诊断及早期治疗具有重要的临床意义。 本研究回顾性分析24 例IUD 异位于宫外的超声声像图特点，探讨超声在诊断IUD 异位宫外中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009 年1 月-2019 年1 月在南昌大学第二附属医院行超声检查及手术证实的IUD 异位宫外患者24 例，年龄27-71 岁，平均（36.41±11.74）岁；24 例患者共置入IUD 26 枚，14 例为T 型，12 例为O 型；放置时间3-41 年，平均（9.3±3.7）年。 纳入标准：所有患者均在南昌大学第二附属医院行妇科超声检查及手术治疗， 有完整超声检查及手术资料。 15 例临床表现为下腹部疼痛或不适，2 例表现为尿频、尿急、尿痛及血尿，2 例表现为解脓血便，2 例表现为腹痛、腹胀及呕吐，3 例无明显不适在体检时发现。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22 型、Philips HD7 型、西门子Sequoia512 型及GE E8 型超声诊断仪，腹部探头频率1.0～5.0 MHz，阴道探头频率4.0～10.0MHz。 患者取仰卧位，充分暴露下腹部，适当充盈膀胱，探头置于下腹部行纵向、横向及斜向等多方位扫查。 阴道检查时先排空膀胱，探头套避孕套，患者取截石位，垫高臀部，在探头顶端涂一次性无菌耦合剂，缓慢送至阴道后穹隆。 常规观察子宫及卵巢大小、 形态、 内部回声及宫内IUD 等情况，再依次仔细寻找子宫直肠窝、直肠、子宫角、膀胱及腹腔内IUD 情况， 发现异位IUD 后记录其类型、大小、形态、位置及其与周围组织的关系。

2 结果

2.1 手术结果 24 例患者手术取出IUD 26 枚，包括宫外IUD 24 枚及宫内IUD 2 枚。 24 枚宫外IUD的分布位置:子宫直肠窝10 枚(图1)；腹腔内5 枚(图2)，其中2 枚异位于肠管间，2 枚异位于小肠引起肠管狭窄，肠管扩张、积液积气，1 枚嵌于腹壁肌层；4 枚异位于子宫角并局部包裹形成(图3);2 枚异位膀胱并形成膀胱结石(图4)；2 枚异位于直肠嵌入直肠前壁(图5);1 枚异位子宫膀胱窝；另外2例患者同时合并宫内IUD。 24 枚宫外IUD 中包括T 型13 枚及O 型11 枚，IUD 类型与异位部位见表1。

表1 异位宫外IUD 的部位与类型

图1 异位于子宫直肠窝的O 型IUD。A 纵切面子宫直肠窝见半环形强回声(箭头)；B.横切面表现为两个相距30mm 的点状强回声，后伴彗星尾征(箭头)。CX：子宫颈

图2 异位于腹腔的O 型IUD。A 纵切面腹腔内见宽约25mm 的环形强回声(箭头)；B 横切面表现为两个相距25mm 的点状强回声，后伴彗星尾征(箭头)。UT：子宫；BL：膀胱

图3 异位于子宫角的T 型IUD。左侧子宫角见点状强回声，后伴彗星尾征(箭头)。UT：子宫

图4 A 异位于膀胱的T 型IUD 并膀胱穿孔及结石形成。表现为节育器一端嵌入膀胱壁，一端位于膀胱腔内（细箭头)，节育器上团状强回声，后伴声影(粗箭头)。B 异位于膀胱的O 型IUD 并结石形成。表现为膀胱一侧壁上环形强回声内团状强回声，后伴声影，呈“花篮征”。BL：膀胱

2.2 超声诊断符合率 24 例患者中21 例超声所见与手术结果完全符合， 超声诊断符合率87.5%；3例出现漏诊，漏诊率12.5%，漏诊病例均异位于腹腔，其中2 例异位于腹腔肠管间，另1 例异位于肠管内合并肠道梗阻。 其中异位于子宫直肠窝、膀胱及子宫角等近子宫壁处的19 例患者超声诊断结果与手术所见完全相同，诊断符合率100%；而远离子宫壁处的5 例腹腔内IUD 异位只有2 例超声所见与手术结果相符，诊断符合率40%。

3 讨论

3.1 节育器异位宫外的类型及临床表现 IUD 的正常位置在宫腔内，上端位于子宫底部，任何原因导致IUD 偏离宫腔内的正常位置称为异位。 通常根据IUD 与子宫的位置关系把节育器异位分为3类：⑴不全异位，IUD 部分嵌入子宫肌层。⑵完全异位,IUD 完全嵌入子宫肌层。 ⑶异位于宫外，IUD 完全穿透子宫浆膜层，处于盆腔或腹腔中。 IUD 异位于宫外较为少见， 占节育器异位的1.2%[3]，IUD 可向前异位于膀胱及子宫膀胱窝， 向后异位于子宫直肠窝及直肠， 向上异位于腹腔及向子宫两侧异位于子宫角。文献报道[4]IUD 向前异位于膀胱最常见（53.1%），其后依次为向后异位（23.3%）、向上异位（18.7%）及向两侧宫角异位（4.9%）。 本研究中向后异位最常见（50%），其次为向上异位（20.8%）及向两侧宫角异位（16.7%）,而向前异位最少见（12.5%），可能与IUD 异位于膀胱症状明显，诊断相对较为容易， 大部分病例在地方医院已经诊断和治疗有关。 IUD 种类多样，按形状包括O 型、T 型、宫型、V 型及链条状等，但异位于宫外的IUD 绝大多数为T 型及O 型，本研究中24 枚全部为O 型及T型IUD， 其中T 型13 枚 （54.2%），O 型11 枚（45.8%），与文献报道一致[5]。 其原因为：⑴T 型IUD 形状特殊，纵臂较长，横臂较短，极易嵌顿并形成慢性切割； ⑵O 型IUD 是传统的节育器， 应用时间长，价格便宜，节育效果较好，是广大育龄妇女尤其是农村妇女的首要选择。 节育器异位宫外的患者大多数表现为下腹部隐痛不适， 异位于膀胱时表现为尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症，异位于肠道时表现为大便形状的改变及解脓血便， 合并肠道梗阻时可出现剧烈腹痛、腹胀、呕吐及停止排便排气等急腹症表现。

图5 异位于直肠的T 型IUD，宫内及宫外同时存在IUD。A 表现长约20mm 的条形强回声，一端嵌入直肠壁（长箭头），一端位于盆腔内（短箭头)；B 横切面表现点状强回声，后伴彗星尾征(箭头)；C 宫内及宫外节育器回声（箭头）。BL：膀胱；UT：子宫

图6 异位于腹腔的O 型IUD并肠道梗阻CT 图像，腹腔内环形高密度影（箭头）及肠管扩张积液

3.2 节育器异位子宫外的超声表现 直接征象：有放置宫内IUD 史， 宫内未见IUD 回声， 子宫直肠窝、 膀胱、 子宫角或腹腔等宫外部位可见IUD 回声；节育器超声特征：O 型IUD 纵切面表现为环形或半环形强回声，横切面为两个相距25-35mm 的点状强回声，后伴彗星尾征（图1,2）；T 型IUD 纵切面表现为长约20-30mm 的条形强回声，后伴彗星尾征， 横切面表现为点状强回声， 后伴彗星尾征（图5）；膀胱或肠道穿孔：表现为IUD 部分嵌入膀胱或肠壁，一端位于膀胱或肠道，另一端位于盆腔或腹腔（图4，5）；合并膀胱结石：表现为膀胱一侧壁上可见环形强回声或条形强回声， 局部附着团状强回声，后伴声影，不随体位改变移动；O 型IUD合并结石时可呈典型的“花篮征”（图4）；合并肠梗阻：表现IUD 近段肠管蠕动增强、扩张及积气积液（图6）；多节育器：非常少见，多有2 次以上的IUD放置史， 表现为宫内及宫外均可见IUD 回声 （图5）。

3.3 节育器异位宫外的漏诊原因 IUD 异位于子宫直肠窝、膀胱及子宫角等近子宫壁处具有膀胱、子宫及卵巢等较为良好的透声窗，超声容易发现，而异位于腹腔等远离子宫壁处易受肠气干扰、透声差，容易漏诊；本研究中近子宫壁处的19 例患者超声诊断结果与手术所见完全相同， 诊断符合率100%；而远离子宫壁处的5 例腹腔内IUD 异位只有2 例超声所见与手术结果相符， 诊断符合率仅40%， 说明超声在近子宫壁处宫外IUD 异位诊断中具有重要的价值， 而对于远离子宫壁的腹腔IUD 异位诊断较为困难。另外以下几点也是节育器异位宫外的漏诊原因： 宫内及宫外同时存在IUD,宫内IUD 的存在容易忽视腹腔内IUD 的诊断。 本研究中2 例患者有2 次宫内节育器置入病史，宫内及宫外同时存在IUD,其中1 例漏诊，因此详细的病史询问能够为宫外IUD 异位的诊断提供重要的线索； 患者年龄大，IUD 放置时间长， 容易忽视IUD 宫外异位的诊断； 本研究中1 例72 岁的老年患者，置入IUD 40 多年，平时无任何临床症状，子宫内未见IUD 回声， 在行X 检查时意外发现腹腔内IUD 存在， 因此IUD 置入术后应定期复查妇科超声以明确IUD 的位置；宫内未见IUD 时，应依次仔细扫查膀胱、子宫直肠窝、子宫角及腹腔等部位有无IUD 的存在， 发现异常情况应及时处理以免造成不必要的损害；合并肠道梗阻，肠道梗阻时肠管扩张，肠道积气积液，透声条件差，腹腔范围广，寻找IUD 节育困难， 本研究中有1 例患者以肠道梗阻就诊，超声检查出现漏诊，CT 检查发现腹腔内圆形IUD（图6），因此对于怀疑腹腔IUD 异位导致的肠道梗阻应该联合X 线或CT 检查，并对比其检查结果进行仔细探查。

总之， 超声在诊断IUD 异位宫外中具有重要的临床价值，可准确诊断子宫直肠窝、子宫角、直肠及膀胱等近子宫壁处节育器异位， 并明确IUD的位置、类型、与周围组织的关系及其并发症等情况， 有助于及时发现和处理宫内节育器放置后出现的异常情况， 并对宫内节育器的异位做出快速处理，避免并发症的发生[6]。 但对于远离子宫壁的腹腔内节育器异位诊断较为困难。IUD 异位于宫外较为少见[7]，本研究病例数有限，对于如何提高腹腔内IUD 异位的诊断准确率仍需要今后更多的病例经验总结。