自动弹力线套扎术在治疗肛瘘合并混合痔中的临床研究＊

刘任林，宋俊，何建飞，贺婷

(江西省萍乡市人民医院肛肠科，萍乡337000)

肛瘘因其肛周慢性炎症刺激、迁延难愈、间断排脓等特性[1]， 对患者的日常生活造成严重的困扰，且由于病程的逐步进展，常常并发混合痔。 目前有研究证实， 对肛瘘合并混合痔的患者同时进行手术治疗具有良好的社会及经济效益[2]，因此，如何减少同期手术的并发症及缩短恢复时间是目前主要的研究方向。自动弹力线套扎术（RPH）作为一种新兴的治疗混合痔的有效方法， 其微创化、并发症少、术后恢复快等特点得到了广泛认可[3]，但是，其在肛瘘合并混合痔患者上的治疗效果尚缺乏相关报道，相比于传统的混合痔外剥内扎术是否能让患者更加受益也有待进一步研究。 本研究将在肛瘘切除术的基础上， 通过上述两种手术方式同时治疗混合痔， 对比和评价两种手术方式在术后疼痛、出血、水肿、伤口愈合时间、痔治愈效果等临床指标上的差异，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年9 月-2019 年9 月在我院肛肠科行手术治疗的110 例低位单纯性肛瘘合并混合痔患者为研究对象， 均符合中华中医药协会肛肠分会2004 版《诊断标准》[4]中低位单纯性肛瘘及混合痔的诊断和分期标准； 将其分为治疗组和对照组，分组使用随机数字表法。治疗组共60例，男49 例，女11 例；年龄16-68 岁，平均年龄(40.82±12.27)岁；混合痔Ⅱ期26 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期5 例。 对照组共50 例，男36 例，女14 例；年龄17～65 岁，平均年龄(37.94±11.19)岁；混合痔Ⅱ期22 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期4 例。 将年龄、性别及痔体分期进行差异性比较， 结果无统计学意义 （P＞0.05），两组患者具有可比性。 本院伦理委员会已通过本研究的伦理审查， 所有患者均表示知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴符合低位单纯性肛瘘的诊断标准，仅有一个瘘管，均行肛瘘切除术；⑵符合混合痔的诊断标准；⑶依从性好，能按时接受随访；⑷在治疗期间避免使用可能影响手术效果的药物或操作。

1.2.2 排除标准 ⑴高位肛瘘、低位复杂性肛瘘等；⑵环状痔核脱出巨大者或者有痔体嵌顿者； ⑶患者同时患有炎症性肠病、结核、糖尿病等可能影响肛瘘发病及恢复的基础性疾病；⑷依从性差，无法定期随访者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术器械采用自动弹力线痔疮套扎吻合器（广州中达福瑞医疗科技有限公司 中国发明专利ZL201410336725.8， 规格型号ZDFR-TZQ-05A-3）。

1.3.2 治疗组采用肛瘘切除术+自动弹力线套扎术麻醉生效后取截石位，常规消毒铺巾，以亚甲蓝从外口注入，确定瘘管及内口位置，再以探针从外口探入，探及内口，用电刀切开并剥离瘘管至内口，用7 号丝线结扎内口， 彻底清除掉瘘管壁及坏死组织，修整创面，使创面呈倒V 字形，彻底止血。 拆除推线管固定夹，置入肛门镜，拔除内芯，显露齿状线及痔核，消毒肛管及粘膜，术者左手固定肛门镜，右手握住手柄，将套扎口对准痔核上部粘膜组织行负压吸引， 等待负压缓慢上升并维持在-0.08至-0.1MPa 时， 转动驱动轮360 度至蓝点回归原位，转动推线管至数字1，释放第一根推线管，助手帮助扶枪，术者左手握住推线管向前推，右手捏住弹力线尾端向后方收紧，感受弹力线头部收紧后，术者手持套扎吻合器，关闭负压，缓慢释放套扎组织，左手向后轻拉推线管，暴露弹力线头部线结，助手持剪刀剪除多余弹力线，留长4-5mm，检查创面无出血， 术后以凡士林纱条保护创面， 加压包扎，术毕。 可采用串联、顺三角、倒三角等多种形式套扎混合痔。

1.3.3 对照组采用肛瘘切除术+混合痔外剥内扎术肛瘘切除术同治疗组。 用组织钳提起外痔皮瓣，沿皮瓣边缘切开皮肤，向肛内作菱形切口，剥离痔核组织向上至齿状线上0.5cm， 钳夹相应内痔基底部，钳下7 号丝线双重结扎，剪除残端，多个混合痔时注意保留皮桥及黏膜桥，检查创面无出血，术后以凡士林纱条保护创面，加压包扎，术毕。

1.3.4 术后恢复治疗 两组患者均术后平卧6h，术后第1d 进食半流质，排便后予高猛酸钾坐浴及换药，等伤口稳定，排成形大便后予以出院，住院期间记录相关临床观察指标， 出院后均1 周2 次返院换药至伤口完全愈合。

1.4 随访 采用门诊复诊的手段，对术后1 个月左右的患者进行随访及伤口换药，直至伤口愈合，记录伤口愈合时间及肛门狭窄情况； 通过微信及电话等手段， 随访术后1 年的患者， 记录其复发情况。

1.5 观察指标及疗效判定

1.5.1 疗效评判标准 以94 年中国中医药行业发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]为参考，判定临床疗效：治愈：体征及临床症状完全消失，痔体完全萎缩，手术创口完全愈合；好转：体征及临床症状明显缓解，痔体大部分萎缩，手术创口大致愈合；未愈：体征及临床症状无明显缓解，创口未愈合。有效率=(治愈+好转)／总例数×100%。

1.5.2 术后疼痛 参考视觉模拟评分法(VAS)对术后疼痛进行评分[6]，0 分代表无痛，10 分代表疼痛难以忍受，评分越高，疼痛越明显，记录手术后24h评分，术后首次排便的疼痛评分及其持续时间。

1.5.3 术后出血以有活动性血液或血块排出，需局部压迫、加用止血药、手术等干预治疗作为其出现的判定标准；术后水肿以伤口皮缘红肿隆起，有触痛作为其出现的判定标准； 术后肛门狭窄以伤口愈合后大便较术前有所变细， 肛诊时食指通过稍有阻力感作为其出现的判定标准； 比较两种手术方式的手术时间及创面愈合时间。

1.5.4 比较两种手术1 年后的复发率 根据疾病的临床表现、查体及辅助检查判定术后复发情况，如痔核组织脱出、疼痛、出血等。

1.6 统计学分析 统计使用SPSS13.0 统计软件进行分析，用均数±标准差（x±s ）描述计量资料，组间比较采用独立样本t 检验， 计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行组间对比，以P<0．05 表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 治疗组治愈53 例，好转7 例，无效0 例，治愈率为88.33%；对照组中治愈为41 例，好转9 例，无效0 例，治愈率82%，治疗组治愈率相比于对照组更高， 但是差异无统计学意义（χ2＝0.88，P=0.348）（见表1），两组有效率均为100%。

2.2 两组患者手术时间、创面愈合时间对比 治疗组手术时间为（31.28±5.72）min，明显短于对照组的（39.74±4.02）min，差异有统计学意义（t=8.797，P＜0.05）；治疗组创面愈合时间为（28.13±2.26）d，对照组的创面愈合时间为（30.92±2.25）d，治疗组与对照组相比创面愈合时间明显缩短， 差异有统计学意义（t=6.457，P＜0.05）（见表2）。

2.3 术后并发症及复发率 治疗组术后24h 疼痛评分及首次排便疼痛评分均比对照组低， 术后首次排便疼痛持续时间也比对照组明显缩短， 差异有统计学意义 （P＜0.05）（见表2）； 治疗组术后出血、 术后水肿及术后复发的发生率与对照组相比明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组术后出现2 例轻度肛门狭窄， 对照组出现4 例轻度肛门狭窄，两组均未见中重度肛门狭窄，治疗组的肛门狭窄发生率低于对照组， 但差异无统计学意义（χ2=1.152，P＞0.05）（见表3）。

3 讨论

肛瘘是由于肛门周围间隙的损伤、 慢性炎症等因素引起的直肠与肛周会阴部皮肤相通的病理性管道[7]， 是目前临床上较为常见的肛周良性疾病，好发于男性，男女比例1.8-9：1[8]；肛瘘无法自行愈合，需手术治疗，低位单纯性肛瘘患者通常直接行肛瘘切除术[9]，通过手术完全切除病灶，形成开放性创面，通畅引流，术后通过长期换药，使创面达到二期愈合， 由于术后肛门无法处于休息静止状态，排气排便均会对伤口愈合造成影响，加重患者的痛苦。 肛瘘患者合并混合痔在临床上较为常见，尽管在是否同期手术上仍然存在争议，但越来越多的研究表明[10]，同期手术不仅可同时消除肛瘘及混合痔，避免二次手术，还能在术中切除较大痔体及瘘管两侧痔体，减轻术后痔体充血水肿。 混合痔外剥内扎术（EH）作为同期手术时常用的手术方式，其治疗效果肯定，但造成术后创面多，疼痛感明显，排便过程痛苦，其与肛瘘创面叠加后更加重了疼痛的程度，Pasha J Nisar 等[11]对混合痔外剥内扎术和痔套扎术进行了研究对比， 发现两种手术的疗效均可靠， 但是混合痔外剥内扎术的疼痛感及并发症较套扎术多，需要更多的时间休息；来自曼苏尔大学的Nakeeb AM 教授[12]也得出了相似的结论， 他对750 例痔套扎术的患者进行回顾性研究， 发现出现疼痛、 出血等轻度并发症的仅6.93%的患者，未出现严重并发症患者；因此我们有理由相信，自动弹力线套扎术（RPH）作为痔套扎术中的一种创新性新疗法， 同样可以在肛瘘合并混合痔患者的同期手术中有良好的疗效， 并且可以进一步优化手术效果，减少术后并发症的发生。

表1 两组患者临床疗效对比（例）

表2 两组患者手术时间、创面愈合时间、疼痛评分及持续时间比较（x±s）

表3 两组患者术后并发症及复发情况[例(%)]

自动弹力线套扎术[13]是利用自动弹力线痔疮套扎吻合器进行负压吸引， 吸住需要套扎的痔体组织或者痔上粘膜组织， 在根部利用弹力线进行结扎，通过弹力线的收紧作用，使痔体缺血，继而坏死、萎缩，最后脱落，同时由于局部慢性炎症改变，可使肛垫上提并固定。 而弹力线作为一种具有独特双层结构的新型材料[14]，表面可产生较大的摩擦力，强度也更高，套扎后较少出现滑脱及断裂，而且手术过程中还能进一步抽紧弹力线， 缩小套环孔的直径，使组织套扎更牢固，不易滑脱，术后组织脱落产生的溃疡面也极小，此外，由于弹力线在收紧之后可以做到极度紧缩， 使其可以直接作用于内痔或粘膜的出血点，起到机械性止血作用。本研究发现， 治疗组与对照组的治疗有效率均为100%，治愈率虽然高于对照组，但无明显统计学差异，但是治疗组具有更显著的临床价值：⑴治疗组的手术时间及创面愈合时间均明显短于对照组，体现了自动弹力线套扎术更加遵循微创的外科手术理念，患者手术时间更短，恢复时间快，疗效显著； ⑵治疗组术后24h 疼痛评分及首次排便疼痛评分均比对照组低， 术后首次排便疼痛持续时间也比对照组明显缩短， 表明自动弹力线套扎术可显著减少患者的疼痛体验， 这与其较大程度的保留了肛垫以及齿状线周围粘膜的完整性， 减少肛周的创面，使创面由开放转为闭合有关；⑶治疗组术后出血、 水肿、 复发的发生率均明显低于对照组， 表明自动弹力线套扎术可以显著减少术后并发症的产生，有利于改善患者的就医体验、加快术后康复，提高患者对治疗的满意度；⑷值得注意的是，治疗组出现了2 例轻度肛门狭窄的患者，应尽量避免， 目前考虑可能是因为弹力线收紧力度过大， 在行痔上粘膜多点位套扎时形成直肠下端粘膜环[15]，我们术中进行多点位套扎时可通过减少负压来避免形成粘膜环，即使形成后，也可通过术中扩肛的形式来消除，避免出现并发症。

综上所述， 自动弹力线套扎术在低位单纯性肛瘘合并混合痔的患者中疗效肯定，恢复时间短，术后并发症少，远期复发概率低，值得进行临床推广。