PPD 在学校师生肺结核筛查的结果分析
2020-03-27欧书强邓勇李润萍王艳华钟杰李朝亮陶学萍沈云辉
欧书强,邓勇,李润萍,王艳华,钟杰,李朝亮,陶学萍,沈云辉
(1.江西省萍乡市第二人民医院,萍乡337000;2.江西省萍乡市疾病预防控制中心,萍乡337000;3.江西省萍乡市安源区健康教育中心,萍乡3370004;4.江西省萍乡市经济技术开发区卫计委,萍乡337000)
目前学校肺结核疫情引起了政府、 学校、学生、家长、医疗卫生机构的多方关注,到底学校结核分枝杆菌感染的情况如何, 有何特点, 如何防治,都有待进一步了解。2018 年秋季本地某中学出现了肺结核的聚集性病例,在卫生健康、教育等行政部门领导下,疾控中心、定点医院介入,除处理好现患病例外,还通过PPD 实验、接触史、症状筛查等进行全校普查, 发现了学校结核分枝杆菌感染的现状以及特点, 本研究通过重点分析PPD 筛查在学校肺结核分枝杆菌感染防控中的意义,为学校结核病防控提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 萍乡市某中学是一所完全中学,位于萍乡市城区,面向全市招生,设有初中、高中两个中学部,全校共有师生3154 人。 教室分布:高三年级单独一栋教学楼,其余年级在另外的教学楼。住宿情况:部分住宿,住宿多数按班级同住,少数不同班级混住;大多数走读。 在发现1 例确诊肺结核病例后对全校进行普查最终筛查出13 例新的肺结核病例,全部为高三学生,罹患率3.61%。病例分散在一栋教学楼的高三年级6 个班; 走读生与住宿生中均有病例,5 例住宿病例分散在5 个寝室;痰抗酸染色阳性1 例, 经纤支镜刷洗液检测TB DNA 阳性2 例。
1.2 方法 对该中学的2954 名师生 (占实有人数的93.65%),进行接触史与发热、咳嗽咳痰等症状初筛。对有密切接触史和/或状者进一步进行PPD、痰TBDNA、TSPOT 等检查,按照中华人民共和国卫生和计划生育委员会WS288-2017<<肺结核诊断>>标准1 进行诊断。 对没有密切接触史与症状者进行PPD 试验筛查, 试剂采用 国药准字S10960019, 北京祥瑞生物制品公司生产的结核菌素纯蛋白衍生物注射液,规格50iu/ml.支,5 支/盒。由专业护士进行皮试,取PPD 皮试液0.1ml 在桡侧皮试点进行皮内注射,72h 统一由专业医护人员观察皮丘直径和反应,学生皮丘直径≥15mm 和/或有水疱、 教师皮丘直径≥20mm 和/或有水疱为强阳性。 然后统计各年级、教师的筛查人数、性别、强阳性人数, 对PPD 强阳性师生性别、 教师与各年级PPD 强阳性率、PPD 强阳性教师所教学生的PPD强阳性率进行比较,并进行卡方检验,计算P 值。
2 结果
2.1 教师与各年级学生强阳性情况 在筛查的师生中有PPD 强阳性师生116 人, 阳性率3.926%。强阳性率依次为教师9.03%、 九年级学生6.22%、七年级学生4.8%、高三年级学生3.8%、高一年级学生2.81%、高二年级学生2.51%、八年级学生0.88%。 具体见表1。
表1 某中学PPD 实验筛查结果
2.2 肺结核病例中的PPD 强阳性率与T-SPOT 阳性率结果比较 对7 例同时具有PPD 与T-SPOT结果的肺结病例中的PPD 强阳性率与T-SPOT 阳性率进行比较无差异。 见表2。
表2 肺结核病例的PPD 强阳性率与T-SPOT 阳性率Fisher 精确检验比较表(n)
2.3 教师PPD 强阳性率与各年级学生强阳性率比较 教师、九年级学生、七年级学生PPD 强阳性率较高, 教师与九年级学生、 七年级学生比较无差异,与其他年级学生比较差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。
表3 教师PPD 强阳性率与各年级学生PPD 强阳性率比较
2.4 PPD 强阳性男女性别比较 PPD 强阳性女生比率明显高于男生,两者比较有显著差异。见表4。
2.5 PPD 强阳性教师所教学生的PPD 强阳性率与PPD 非强阳性教师所教学生的PPD 强阳性率比较PPD 强阳性教师所教学生的PPD 强阳性率明显高于PPD 非强阳性教师所教学生的PPD 强阳性率。 见表5。
表4 学生和教师男女PPD 阳性率情况
表5 PPD 强阳性率与非强阳性教师所教学生PPD 强阳性比较
3 讨论
我国是个肺结核高负担国家,尤其是合并艾滋病、糖尿病[1-3]等疾病患者更加容易合并肺结核,学校肺结核患病率曾经较社会人群更低,赵淑娟等报告2008-2012 年间北京市大兴区学生肺结核发病率较一般人群低,而且逐年降低[4],且多是散发病例,没有引起足够警惕。 但自2017 年湖南省桃江县学校肺结核疫情发生后, 部分省市也陆续发生了学校肺结核疫情[5,6],引起了政府、疾控中心、学校、医疗机构的高度重视。
从本市某中学高三年级学生PPD 筛查结果看,14 例PPD 强阳性学生中, 发现5 例肺结核患者,占PPD 强阳性学生的35.71%,比率较高;并对确诊肺结核患者同宿舍的学生进行更为详细的检查,目前尚未发现感染肺结核者。 将均有结果的患者PPD、TSPOT 进行比较, 其中PPD 强阳性5 例,PPD 阴性2 例,T-SPOT 均阳性7 例,使用Fisher 精确检验,P 值:0.192,没有差异,提示PPD 实验在筛查结核分枝杆菌感染者时是有效辅助诊断方法,可以作为肺结核流行病学调查、 学校体检筛查等简易手段,通过筛查可以及时发现肺结核病例,从而有效控制肺结核在学校的传播,避免疫情发生。
虽然高三年级PPD 强阳性的学生比率不高,但是肺结核惟患率高,呈聚集现象。 在张敦熔主编的《现代结核病学》的结核病控制章节就结核分枝杆菌感染与发病论述了结核菌毒力强, 机体的T细胞功能下降时发病, 这证明高三年级学生的T细胞功能确实有下降,抗衡不了结核菌的毒力,使得结核病发生。 熊汉鹏等主编的《结核病学》有关结核病免疫学诊断章节中提到: 结核病免疫特征总的来说是细胞免疫功能低下, 致敏T 细胞产生淋巴因子少, 解释了高三学生PPD 强阳性率反而更低的原因:淋巴因子减少,与PPD 的免疫反应减弱,导致血管通透性减小,单核细胞在 结核菌素注射部位浸润、积聚减弱,产生硬结反应弱或者无。
教师由于一般教多个班级, 而本次筛查出菌阳的学生分散在高三的各个班级, 因此在不同班级讲课时接触结核杆菌的概率就更大, 从而导致PPD 强阳性率最高。 如果教师感染了结核分枝杆菌没有发病而坚持上课, 不断讲课会排除大量含结核分枝杆菌的微滴核被学生吸入, 进一步使得学生感染结核分枝杆菌。
从PPD 强阳性学生的性别比较来看, 女生明显多于男生,两者比较,P 为0.000,有显著差异,这跟首发病例为女生,女生接触更为密切,感染结核分枝杆菌者没有症状,进一步更大范围接触女生,造成更多女生感染。
通过对该中学2954 名师生的PPD 实验筛查发现教师的PPD 强阳性率最高, 其次是九年级学生、 七年级学生的PPD 强阳性率较高, 教师PPD强阳性率与九年级学生、 七年级学生PPD 强阳性率比较无差异, 但与多数年级学生PPD 强阳性率比较有显著差异,这如何解释,还有待进一步观察研究。