多发性腮腺腺体结石1 例临床分析并文献复习

胡云刚，雷伟，邓小华

（南昌大学附属人民医院，江西省颌面整形与再造重点实验室，南昌330006）

涎腺结石（又称涎石症）是大唾液腺疾病中的常见疾病，可发生于下颌下腺、舌下腺、腮腺。 国内目前尚无具体流行病学统计数据， 国外曾对近3000 例涎石症患者进行统计，其中下颌下腺占80.4%， 腮腺占19.6%（其中83%主要位于导管内、17%位于腺体)[1]。 对于腮腺腺体结石有关报道较少，临床诊治过程中容易误诊、漏诊。 现将1 例多发性腮腺腺体结石病例报告如下， 并结合相关文献进行讨论。

1 病例报告

患者，男，65 岁，因发现右面部渐大性肿物5,d入院。 患者5d 前发现右面部一蚕豆大小肿物生长，进食时伴胀痛，可自行缓解。 5d 来肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴腮腺区胀痛，遂来我院就诊。 既往体健，无特殊病史。

专科检查：右侧耳前腮腺区可见一肿物生长，大小约4.0cm×3.0cm×2.0cm，表面皮肤正常。 触之质韧，活动度一般，边界尚可，轻压痛。 口腔粘膜正常，腮腺导管开口处无红肿、无脓性分泌物，腮腺导管未扪及条索、结石。

初步诊断：腮腺区肿物

治疗经过：入院完善相关检查，彩超：右侧腮腺区探及不均质回声团块，边界欠可，形态欠不规则，内部回声不均匀，可见多个强光团，肿块内可见点状血流信号（图1）。 患者要求手术治疗，考虑该患者为多发性腮腺腺体结石， 完善术前检查无异常后，全麻下行腮腺肿物切除，术中见肿物无明显包膜， 切开腺体内可见数个大小不等砂砾状淡黄色圆形钙化物（图2）。

2 讨论

图1 彩超示多个强回声光团

图2 术中见腺体内多个淡黄色钙化物

涎腺结石通常由不同的磷酸钙 （主要是羟基磷灰石和碳酸盐-磷灰石）与有机基质的混合物组成， 其病因和形成机制尚不清楚， 可能与唾液成分、流速的变化，导管结构的改变，导管内异物及全身代谢状况等多方面因素有关[2]。 但目前涎石症病因研究主要可分为两类：一方面是由于形态解剖因素（唾液管狭窄，唾液管憩室等）引起的唾液潴留，另一方面是唾液成分因素（唾液成分过饱和度高，结晶抑制剂缺乏等）[3]。

涎腺结石好发部位与各唾液腺解剖特点密切相关。 涎石最多发于下颌下腺，主要因为颌下腺导管自下向上走形且较长，而腺体分泌液自下向上走行，呈逆重力方向流动且唾液流速较缓慢。 颌下腺分泌的唾液富含黏蛋白，钙的含量较高，容易产生钙化物沉积从而形成结石[4]。 而腮腺结石好发于腮腺导管开口处，此处为腮腺导管最狭窄部位，并且在穿过颊肌时形成一定角度，更容易形成导管结石[5]。 腮腺腺体结石则比较少见，可能与局部慢性腮腺炎症有关，导致腺管痉挛性收缩和唾液潴留[6]。

2.1 诊断 临床上当出现腮腺结石堵塞腺体或导管时，可表现为患侧腮腺肿胀、疼痛，常出现在进食时，进食后不久肿胀、疼痛可自行缓解。腮腺导管结石可在口内外双合诊触及结石位置及大小，挤压腺体导管开口可见脓性分泌物。但是腮腺腺体结石往往症状不典型，难以直接诊断，常导致局部慢性阻塞性腮腺炎产生。 如果未及时处理，可能会进一步造成周围组织变形，形成局部腮腺肿物，易误诊成腮腺肿瘤[7-9]。

彩超、X 线平片、CT 等对于腮腺结石的诊断与治疗具有重要价值。 我们通常首选彩超检查，因为超声检查的敏感性为94.7%， 特异性为97.4%，阳性预测值为99.4%，阴性预测值为79.6%，而且检查简便、费用低、不受辐射。 但彩超难以发现导管远端结石[10]。

目前对于腮腺结石诊断最具特异性且有助于指导治疗的检查是涎管内镜。 涎管内镜类似于输尿管镜、胆道镜等微创检查，可直接发现导管内结石位置、大小[11]，弥补了彩超检查的不足。 涎管镜结合彩超检查可进一步提高腮腺结石的临床诊断[12]。

2.2 治疗 腮腺结石传统治疗包括保守治疗和手术治疗。 保守治疗主要针对较小结石，通过腺体按摩、促进唾液分泌、导管扩张等使结石排除。 口服利胆排石片、排石颗粒具有清热利湿、调气通瘀、化积排石之功效，可加速结石排出[13,14]。对于较大不易自行排除结石， 根据结石所在位置采取不同手术方式。 靠近导管口的结石，可直接口内黏膜下切开导管取石。 导管后段及腺体结石， 难以口内取石，常需切除部分腺体，并发症较多、手术风险较大，如面神经损伤、涎瘘、瘢痕等[15]。

随着微创外科技术的发展， 体外冲击波碎石和涎管内镜下碎石、 取石等技术逐渐取代传统手术方式。 利用体外碎石机由超声引导下对直径小于7mm 结石进行震波碎石效果良好， 可辅助服用排石颗粒、利胆消食片等。 体外碎石无效者可考虑采用涎管内镜下腔内使用取石篮直接取石， 较大不易直接抓取结石， 可选择腔内激光或气压弹道碎石后再行取石[16]。但临床上多发性结石建议手术切除为主。

综上所述，经口摘除、腮腺腺体切除、体外碎石、涎管镜下取石是目前常见治疗方法。 面对复杂结石时，单一治疗方法并不能取得满意的效果。 这时，我们可以考虑联合治疗，如涎管内镜辅助下手术切除，可在取出结石的基础上，充分保留腺体功能、保护面神经、减少手术并发症。 因此，根据结石所处位置、大小、数量等因素选择合适的手术方式是治疗的关键。