氢吗啡酮超前镇痛对股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子的影响＊

胡凯，程平平，王城，喻惠芬

（江西省南昌市洪都中医院麻醉科，南昌330006）

由于股骨骨折往往是因高能量外力损伤所致，骨折类型以开放性骨折和多发骨折为主，这些骨折类型存在较高的感染风险。 特别是对于老年患者而言， 除心肺重要脏器功能均有不同程度衰退外，还会伴有一种或多种慢性基础疾病，这就造成患者在骨折手术期间死亡率也很高[1]。 根据文献研究显示， 术中的麻醉方式是影响患者围手术期病死率的独立危险因素之一[2]。 因此麻醉方式的选择和麻醉医师的临床技能水平就显得十分重要。氢吗啡酮起效快，镇痛作用强，代谢产物无活性，不良反应少， 在临床麻醉及术后镇痛上广泛使用[3]。但目前氢吗啡酮用于超前镇痛的研究较少，关于氢吗啡酮超前镇痛在股骨骨折术后患者中的应用效果研究仍存在较大空间。本文着重研究氢吗啡酮超前镇痛对股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2018 年1 月-2019 年12 月收治的80 例股骨骨折患者为研究对象， 将患者按照随机双盲法分为实验组和对照组。 每组40 例。对照组：男23 例，女17 例，年龄18-61 岁，平均（32.67±4.15）岁。 实验组：男20 例，女20 例，年龄24-57 岁，平均（30.19±4.07）岁。比较两组患者基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：⑴均为单侧股骨骨折；⑵均在入院后3d 内接受手术治疗；⑶生命体征稳定，临床治疗完整；⑷均知情同意。

排除标准：⑴合并凝血功能障碍者；⑵合并手术禁忌症或麻醉药物不耐症者； ⑶合并其他系统的严重疾患危及生命者。

1.2 方法 两组患者入院后， 均给予常规禁饮禁食、术前30min 肌注阿托品0.5mg，常规监测生命指征，指导患者平躺于手术台上，用手术支架撑起骨折部位。 在此基础上， 对照组于麻醉诱导前15min 肌内注射生理盐水10ml， 实验组于麻醉诱导前15min 静脉注射氢吗啡酮（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：H20120100；规格：2ml∶2 mg）10μg/kg。两组均采用咪达唑仑+依托咪酯+顺式阿曲库铵+舒芬太尼的麻醉诱导方案，采用丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉维持方案。 同时使用麻醉剂实施机械通气， 控制呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35-45mmHg，潮气量设置为5-10ml/kg，呼吸频率设置为10-15 次/min，麻醉维持丙泊酚浓度控制在2.5ng/ml，手术结束前5min 停止麻醉维持。 接镇痛泵进行术后患者静脉自控镇痛术（PCIA），连接并开启PCIA 泵给予舒芬太尼150μg，并添加生理盐水至130ml，负荷剂量2ml、背景量2 ml、追加量0.5 ml，锁定时间15 min。 患者恢复自主呼吸且意识恢复后转入麻醉复苏室监测生命体征。

1.3 评价指标 ⑴术后48h， 记录两组患者的镇痛按压次数及舒芬太尼总用量；⑵分别于术前、术后1h、术后24h，晨前抽取患者空腹静脉血，检测血清IL-白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）及S100β 蛋白浓度，检测方法为酶联免疫吸附检测法（ELASA），试剂盒生产由美国R＆D 公司生产，检测方法按说明书操作。 同时采用简易视觉模拟评分法(VAS)和Ramsay 镇静评分标准评价镇痛效果[4]。

1.4 统计学处理 研究数据运用SPSS18.0 软件进行处理，计数资料（%）比较行χ2检验，计量资料（x±s）比较行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后48h 内镇痛按压次数及麻醉药物总用量对比 术后48h 内实验组的镇痛按压次数、舒芬太尼总用量均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 术后48h 内镇痛按压次数及舒芬太尼总用量对比（±s）

表1 术后48h 内镇痛按压次数及舒芬太尼总用量对比（±s）

组别 镇痛按压次数（次） 舒芬太尼总用量（ug）对照组（n=40）实验组（n=40）t P 7.94±2.34 5.61±2.18 4.6078＜0.05 75.38±28.65 48.59±16.23 5.1457＜0.05

2.2 术前术后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白浓度对比两组患者术后1h、 术后24h 的IL-6、TNF-α 水平与术前相比， 均有所上升（P＜0.05）。 实验组术后1h、术后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白浓度均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 术前术后VAS 评分及Ramsay 镇静评分对比两组患者术后1h、术后24h 的VAS 评分与术前相比， 均有所下降，Ramsay 镇静评分与术前相比，均有所上升，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。 实验组术后1h、术后24h 的VAS 评分明显低于对照组（P＜0.05），其术后1h、术后24h 的Ramsay 镇静评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

3 讨论

手术为股骨骨折的主要治疗手段， 而手术及麻醉会影响机体免疫环境， 致使机体分泌大量炎性因子，加重机体痛感，影响治疗效果[5]。 股骨骨折术后机体炎性反应和各种致痛物质会在短期内持续释放， 加重中枢神经系统以及周围神经对于刺激的敏感性[6]，从而导致患者术区的痛阈降低，疼痛通常会持续数天， 情况严重者患者则可能有数周。 长期而剧烈术后疼痛严重影响患者的术后锻炼，若术后关节锻炼较差可导致局部肌力降低，患肢关节僵硬，不但失去了手术的意义，而且术后的剧烈疼痛可转化为慢性疼痛， 进一步影响关节功能的恢复[7]。 因此，做好围术期的镇痛既有助于减少疼痛引发的并发症的发生， 又有助于术后早期功能锻炼的开展。

表2 术前术后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白浓度对比[（n，例），%]

表3 术前术后VAS 评分及Ramsay 镇静评分对比[（±s），分]

表3 术前术后VAS 评分及Ramsay 镇静评分对比[（±s），分]

注：与术前相比，#P＜0.05

组别术前VAS 评分术后1h 术后24h 术前Ramsay 镇静评分术后1h 术后24h对照组（n=40）实验组（n=40）t P 7.35±2.05 7.58±2.74 0.4251>0.05 6.71±1.82#4.59±1.96#5.0129<0.05 4.66±1.83#2.42±0.77#7.1356<0.05 1.15±0.67 1.27±0.71 0.7774>0.05 1.89±0.87#2.12±0.95#1.1292<0.05 2.15±1.32#2.34±1.41#0.6222<0.05

氢吗啡酮是一种纯的阿片类 受体激动剂，属于吗啡的半合成类衍生物， 对于μ 和κ 受体的亲和力更高， 其镇痛效果是吗啡的8 倍， 且副作用更少[8]。 而氢吗啡酮不同于吗啡之处在于其化学结构上有一个6-酮基基团和7，8 位置上的氢化双键，这使得氢吗啡酮镇痛作用强于吗啡，并被广泛用于各种急慢性疼痛的治疗[9]。 与吗啡相比，氢吗啡酮药效发挥更快，半衰期更长，且药物安全性较高，不会对脑部血流供应及氧合反应产生影响，用药后也不会限制呼吸系统及循环系统功能[10]。氢吗啡酮超前镇痛虽然无法完全抑制应激反应， 但能有效降低患者应激激素水平，降低应激反应强度。原因可能是氢吗啡酮的μ-受体激动作用抑制了炎性介质介导的痛觉感受器敏化，而κ-受体和δ-受体激动作用抑制了因神经末梢缓激肽释放导致的痛觉感受器敏化，从而降低了伤害性刺激的传入，降低了应激反应强度[11]。 另一方面，随着患者疼痛应激反应的缓解,患者对术后镇痛麻醉药物用量的需求也会减少,相应的药物不良反应也随之减少。

在本次研究中， 对照组于麻醉诱导前15min肌内注射生理盐水10ml， 实验组于麻醉诱导前15min 静脉注射氢吗啡酮镇痛， 结果显示， 术后48h 内实验组的镇痛按压次数、舒芬太尼总用量均低于对照组。 提示氢吗啡酮超前镇痛可有效降低舒芬太尼使用量，而不会对镇痛效果产生影响。 实验组术后1h、 术后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白浓度均低于对照组。 表明氢吗啡酮使用后，可有效降低机体炎症因子水平，控制S100β 蛋白浓度，避免升高，对于改善股骨骨折患者症状，降低痛感效果确切。 在术前术后疼痛程度及镇静程度方面，实验组术后1h、术后24h 的VAS 评分明显低于对照组，其术后1h、术后24h 的Ramsay 镇静评分与对照组相比，差异无统计学意义。

综上所述， 氢吗啡酮超前镇痛可显著降低股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子水平， 镇痛效果较好，值得推广。