全麻下单极电刀切除扁桃体的疗效观察

赵权 潘晓玲 汪级木 姚锴

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科的常见手术，传统手术方式有挤切法、剥离法等。扁桃体血运丰富，且术腔位于狭窄的咽部，术后易出血、感染等并发症，甚至危及生命[1]。随着现代医学对手术的精细化、减轻围手术期疼痛、减少出血量、缩短手术时间等要求的提高，单极电刀[2]、低温等离子[3]、CO2激光[4]、超声刀[5]等工具被陆续运用到扁桃体切除术中。我科目前采用单极电刀行扁桃体切除，较传统剥离的手术方式具有较大的优势，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

收集自2015 年3 月～2018 年7 月间我科收治的符合扁桃体切除手术指征的患者共90 例。随机分为对照组和实验组，各45 例。对照组：男性25例，女性20 例，年龄5～64 岁，平均（24.8±1.3）岁；其中慢性扁桃体炎33 例，扁桃体肥大致鼾症10 例，扁桃体息肉2 例。实验组：男性23 例，女性22 例，年龄6～61 岁，平均（25.1±1.1）岁；其中慢性扁桃体炎30 例，扁桃体肥大致鼾症13 例，扁桃体息肉2例。两组均在全麻下行扁桃体切除术，对照组采用传统剥离法，实验组采用单极电刀切除法。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

两组病例均采用经口插管+全身静脉麻醉的全麻方法，仰卧位，垫肩且头后仰。常规消毒铺巾后，用Davis 开口器撑开口腔及调整舌体，充分暴露术侧扁桃体。实验组采用长柄单极电刀，塑胶皮圈套刀头，头端露出0.5cm 左右，调整为电凝模式，输出功率15～20W。扁桃体抓钳钳住扁桃体中上部，观察大致轮廓，并向对侧牵拉，用单极电刀沿扁桃体上级与舌腭弓和咽腭弓的交界处黏膜切开，分离暴露出扁桃体上极，根据切除位置适当调整牵拉方向，紧贴扁桃体的被膜逐步向下分离扁桃体，最后连同扁桃体窝下方三角皱襞一并切除。出血点予电刀电凝止血，必要时给予缝扎止血。对照组采用传统的剥离法，扁桃体钳钳取扁桃体中上部，向对侧牵拉，用弯刀沿扁桃体边缘外1～2mm 切开舌腭弓黏膜，用扁桃体剥离子及组织剪逐步分离扁桃体上极，视情况将扁桃体向对侧及下方牵拉，继续分离至扁桃体下极，圈套器切断扁桃体下极根部，棉球压迫止血，活动性出血给予缝扎。

3 观察指标

观察两组的手术时间(不包括戴维氏开口器开口、固定及双侧手术切除衔接的时间)、术中出血量（以血液浸湿不滴的普通棉球记2ml 出血量来计算）、术区疼痛时间（从术后疼痛至自觉静止时咽部无疼痛的时间）、术后伪膜脱落时间（从伪膜形成至完整脱落时间）等指标。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对所得结果进行统计分析，相关计量资料采用均数+标准差即（±s）表示，用t检验，相关计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1 两组手术时间和术中出血量的对比

对两组的手术时间和出血量进行统计学分析，发现电刀切除扁桃体（实验组）的手术时间23.73±4.17min 及出血量9.43±1.69ml 与传统剥离法切除扁桃体（对照组）的手术时间41.21±5.96min 及出血量31.02±3.75ml 相比有差异，差异具有统计学意义（P<0.05）。这主要与单极电刀切除扁桃体时，边切边凝，术野清楚，对扁桃体被膜与周围组织的界限判断较清楚，故出血较少，手术时间也相应更快，见表1。

表1 两种方法切除扁桃体术中出血量和手术时间的比较（±s）

表1 两种方法切除扁桃体术中出血量和手术时间的比较（±s）

分组 例数 出血量（ml） 手术时间（min）实验组 45 9.43±1.69 23.73±4.17对照组 45 31.02±3.75 41.21±5.96 t 23.26 18.75 P＜0.05 ＜0.05

2 两组术区疼痛情况的对比

传统剥离法对扁桃体周围组织的破坏性较大，术后平均疼痛时间3.76 天，而单极电刀对扁桃体周围组织会产生一定的热损伤，术后平均疼痛时间3.78 天。经统计学分析，电刀切除扁桃体（实验组）与传统剥离法切除扁桃体（对照组）的术区疼持续时间相比无明显差别，两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 两组术后伪膜生长情况的对比

单极电刀切除扁桃体（实验组）手术结束后，扁桃体窝内创面平整、光滑，少许焦痂，无活动性出血，术后伪膜形成良好，脱落时间平均14.10 天。传统剥离法切除扁桃体（对照组）术后创面较为粗糙，表面少许渗血，有时可见裸露的小血管和肌肉组织，术后伪膜形成稍粗糙，平均脱落时间13.87 天。两组伪膜脱落时间差异无统计学意义。

讨论

扁桃体切除术是最常见的咽部手术之一，对符合适应证的病例行扁桃体切除可使患者获益已经是共识。有学者对行扁桃体切除的患者进行术后6月～1 年的随访[6]，结果显示患者在咽痛、抗生素使用量、口臭、气道感染等情况有了明显的改善。

扁桃体切除传统的手术方法为局麻或全麻下扁桃体挤切术和剥离术，常由于出血较多、视野不清、局麻下患者不能配合等原因导致患者痛苦及术后并发症发生的可能性增加。随着手术器械和科学技术的发展，单极电刀、低温等离子、超声刀、激光等[2-5]多种“热切法”新器械和新技术被应用于扁桃体切除术中。单极电刀切除扁桃体是美国儿童扁桃体切除术中应用最多的手术方法，该方法的应用被证明明显优于传统经典的扁桃体剥离和挤切术[7]。腾兵等[8]研究显示低温等离子切除扁桃体的手术方法比双极电凝切除扁桃体在出血、损伤等方面具有更多的优势。有国内学者用超声刀与低温等离子、单极电刀相对比行扁桃体切除[9]，显示低温等离子对扁桃体周围组织的损伤最小，而单极电刀切除扁桃体的术后出血率最低。而也有mate 分析[10]研究了单极电刀和低温等离子两种方法切除扁桃体的比较，其结果从手术出血量、术后的疼痛情况及术后创面的恢复等多方面指标显示两种手术方法无明显差异。总所周知，等离子、超声刀等器械昂贵，不易推广应用，而相对而言单极电刀则具有价格低廉，基层医院更易推广的优势。

本研究通过对比全麻下单极电刀切除扁桃体和传统剥离法切除扁桃体的两种手术方式，发现电刀切除扁桃体（实验组）的手术时间为（23.73±4.17min）、出血量为（9.43±1.69ml），该手术方式下扁桃体窝的术区出血较少，视野较为清楚，可清楚的分辨扁桃体的被膜及其与周围组织的间隙，沿着扁桃体被膜逐步分离切除，出血少，手术进展也更顺利，故手术时间更短。而传统剥离法切除扁桃体（对照组）的手术时间为（41.21±5.96min）、出血量为（31.02±3.75ml），在该方式的手术过程中，出血较多，会造成术区的视野不清，从而导致较难沿解剖层次剥离，往往需反复进行止血，造成恶性循环，故手术时间也更长。本研究显示单极电刀切除扁桃体与传统剥离法切除扁桃体相比具有手术时间更短、出血更少的优势。

扁桃体切除术中传统的“冷剥离法”向“热切法”转变是一大趋势。以单极电刀为代表的“热切法”能够使手术过程安全、术中出血少、视野清楚，手术时间缩短，但其手术过程中可能导致的热损伤是该类术式的主要缺点，有学者报道[11]扁桃体窝及咽部可用蒸馏水来降低局部的温度，以减轻术后的疼痛。术区及周围组织的明显的热损伤往往会导致术后疼痛和扁桃体伪膜脱落时间延长。我们参考国内外相关文献的报道，发现单极电刀的工作模式和输出功率的大小往往跟热损伤的程度直接相关。本研究中，我们采用电凝的模式，设定输出功率为15～20W，以最大限度的减少热损伤的产生。研究结果显示，电刀切除扁桃体（实验组）与传统剥离法切除扁桃体（对照组）的术区疼痛评分、术后伪膜脱落时间相比无明显差别，两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。这说明，通过设置单极电刀合适的工作模式和输出功率，能够明显减轻“热切法”导致的热损伤，当然术者的手术技巧和熟练程度也是减轻热损伤的重要因素。

本研究显示，全麻下应用单极电刀切除扁桃体和传统剥离法切除扁桃体相比，具有手术安全、减少术中出血、缩短手术时间的明显优势，通过单极电刀工作模式和输出功率的合适选择以及术者的熟练的手术技巧能够避免过度的热损伤，从而减轻患者术后疼痛的持续时间，促进扁桃体伪膜的脱落。相对其他“热切法”器械，单极电刀价格低廉，基层医院易于配备，故单极电刀切除扁桃体的手术方式值得临床推广。