不同镇痛方法对老年膝关节置换术患者术后疼痛和功能恢复的影响

陈晓芳 梅静 赵莉 王涛 徐志新

(1海南医学院第二附属医院麻醉科，海南 海口 570311；2新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科)

随着我国人均寿命的延长及老龄化日益凸显，膝骨关节炎(KOA)、类风湿关节炎(RA)等膝关节疾患发病率呈现上升趋势。自20世纪70年代首台全膝关节置换术(TKA)实施以来，经过数十年的发展，TKA技术得到长足发展，尤其是随着微创技术及人工假体新材料的应用，近年来微创TKA技术逐渐得以推广，其创伤小、切口美观、对股四头肌功能影响小及功能恢复快等优点已得到证实，现已成为治疗KOA和RA等膝关节终末期疾患的最佳手术途径〔1,2〕。然而，有资料〔3〕显示，TKA术后约60%的患者会出现中、重度的疼痛，尤以术后48～72 h最为剧烈，且老年人身体功能及疼痛耐受性差，如不能在围术期给予有效控制，发展为慢性疼痛的概率极大；同时，疼痛刺激常阻碍老年患者进行早期康复锻炼，并可诱发深静脉血栓、肺部感染、心血管疾病等多种并发症，延长住院时间，影响术后恢复。值得关注的是，既往报道〔4,5〕证实TKA术后康复锻炼期镇痛得当能够有效抑制或减轻疼痛产生的应激反应，减少并发症，确保康复锻炼及时、有效进行，但何种镇痛方式更为安全、有效尚无统一共识。本文拟前瞻性研究对比单独连续股神经阻滞(CFNB)、CFNB联合关节周围浸润镇痛(PLIA)对老年TKA患者术后疼痛和功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2018年3月至2019年2月海南医院第二附属医院因KOA或RA拟行TKA治疗的96例(96膝)老年患者，按手术顺序编号后以随机数表法分为A、B组各48例。两组各项基线资料(性别、年龄、膝关节疾患、侧别等)及手术基础指标(手术时间、失血量等)未见统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究通过了医院伦理委员会审核。

1.2入选与排除标准 入选标准：(1)男女不限，年龄60～80岁；(2)符合中华医学会骨科学分会确定的KOA〔6〕或美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟确定的RA诊断要求〔7〕；(3)初次行TKA，具备微创TKA手术指征；(4)屈曲畸形<10°，外翻畸形<15°，内翻畸形<10°，膝关节活动范围>90°；(5)美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；(6)围术期血压、血糖控制良好，血压≤140/90 mmHg，血糖控制不高于10 mmoL/L；(7)充分告知手术入路选择等基本情况及TKA的可能获益及风险，签署知情同意书；(8)沟通、理解能力正常，临床资料详实，积极配合。

排除标准：(1)合并严重内科疾病、膝关节严重感染或骨量缺损；(2)既往膝关节手术史、膝关节肿瘤等其他膝关节病变；(3)术前凝血功能及肝肾功能异常；(4)有免疫系统疾病或先天性关节畸形；(5)有阿片类药物滥用史，非甾体抗炎药物过敏史。

表1 两组各项基线资料及手术基础指标对比

1.3方法 A组给予CFNB镇痛，B组给予CFNB联合PLIA，CFNB均由同一主治医师完成。患者均无术前特殊用药，入室后行右上肢静脉开放及监测各项生命指标，如右桡动脉有创血压、心电图等，并留置导尿管，根据实际情况输注平衡液。两组均于术前30 min内完成患膝神经刺激器CFNB(超声引导下)，经股神经管推注20 ml罗哌卡因(5 g/L，国药准字H20090271，山西普德药业股份有限公司)为负荷量，15 min后评估麻醉效果，并通过镇痛泵持续泵注罗哌卡因2 g/L(5 ml/h)，单次给药5 ml后锁定60 min。均选择腰麻-硬膜外联合麻醉的方式，侧卧体位下于患侧行L3/4间隙穿刺，回抽有脑脊液后注射重比重布比卡因(5 g/L， 国药准字H20056442，上海朝晖药业有限公司)10～15 mg。B组在关节假体安装完毕后给予关节周围注射罗哌卡因20 ml(5 g/L)，关节周围注射位置涵盖半膜肌、后关节囊、腘肌腱、鹅足肌腱、股二头肌肌腱、腘斜韧带及软组织等膝关节后内侧与外侧，胫骨前方骨膜，皮下脂肪与组织；A组仅注射同剂量的生理盐水。所有患者术后视觉模拟评分(VAS)超过4分时即予以单次肌内注射哌替啶(国药准字H63020016，青海制药厂有限公司)50 mg。

1.4观察指标 (1)镇痛效果：记录术后静息2、6、12、24、48 h及术后主动活动12、24、48 h患侧膝关节疼痛VAS，VAS越高提示膝关节疼痛感越强烈；(2)应激及炎症反应：术前、术后6 h抽取患者外周静脉血2 ml，离心后取上清液，行放射免疫沉淀实验检测皮质醇、醛固酮含量，行酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(CRP)含量；(3)功能恢复：统计术后被动屈膝90°时间，开始行直腿抬高锻炼(股四头肌肌力恢复)时间，术前、术后72 h时膝关节活动度(ROM)及美国膝关节协会(KSS)评分〔8〕等，其中KSS评分越高，膝关节功能恢复越好。(4)镇痛安全性：观察患者是否出现相关不良反应。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行χ2、t检验及方差分析。

2 结 果

2.1两组镇痛效果比较 与A组相比，B组术后静息2、6、12、24、48 h及术后主动活动12、24、48 h患侧膝关节疼痛VAS均显著降低(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组术后静息时患侧膝关节疼痛VAS比较分，n=48)

表3 两组术后主动活动时患侧膝关节疼痛VAS比较分,n=48)

2.2两组血清应激与炎症反应指标比较 两组术前血清皮质醇、醛固酮及CRP含量无统计学差异(P>0.05)，术后6 h均明显较术前升高(P<0.05)，但术后B组皮质醇、醛固酮及CRP含量明显低于A组(P<0.01)。见表4。

2.3两组术后功能恢复情况比较 与A组相比，B组术后被动屈膝90°时间、开始行直腿抬高锻炼时间显著缩短(P<0.05)，术后72 h时两组ROM、KSS评分较术前明显增高(P<0.05)。两组术后72 h ROM差异不显著(P>0.05)，KSS评分差异显著(P<0.05)。见表5。

表4 两组血清应激与炎症反应指标比较

与术前比较：1)P<0.05；表5同

表5 两组术后功能恢复情况比较

2.4安全性评价 A组药物相关不良反应率为8.33%(4/48，包括恶心呕吐、头晕各2例)，B组药物相关不良反应率为12.50%(6/48，包括恶心呕吐3例、嗜睡2例、头晕1例)，未见统计学差异(χ2=0.447，P>0.05)。

3 讨 论

事实上，几乎所有的外科手术尤其是包括TKA、髋关节置换等在内的具有较大创伤的手术对患者而言均是一种强烈的刺激，其继发的应激反应、氧化损伤及全身炎症反应是术后恢复进程慢的重要原因〔9〕。TKA是治疗KOA、RA等骨性膝关节炎，解除关节疼痛，恢复关节功能障碍的主要选择，术后患者需要进一步接受康复锻炼来重建膝关节功能，对于老年患者而言，术后尽早进行康复锻炼可避免长期卧床，改善生活质量。然而，多数患者术后有中重度疼痛，疼痛是功能恢复锻炼的最大阻力，不仅影响锻炼依从性，而且影响锻炼效果，尤其是骨性膝关节炎以老年患者居多，疼痛耐受性低，应激反应强烈，甚至可引发一系列心理问题。此外，康复锻炼延迟及术后疼痛可延长老年患者卧床休养时间，继而增加并发症风险，如深静脉血栓、感染、压力性溃疡、关节粘连、关节囊挛缩及肌肉萎缩等，最终影响TKA治疗质量，延长住院时间，增加医疗费用〔10,11〕。

TKA镇痛技术现阶段已由传统阿片类药物静脉自控镇痛、椎管内镇痛向多模式镇痛转变。膝关节主要由股神经、坐骨神经、闭孔神经所支配，TKA切口可能进入股外侧皮神经范围。CFNB镇痛方法在TKA中已得到证实，如姜俪凡等〔12〕的报道于TKA术后3 d内采用股神经周围置管0.2%罗哌卡因连续镇痛，其结果证实其可明显减轻膝关节持续被动运动时的疼痛，增加关节被动运动角度，缩短人工关节达到锻炼目标角度所耗费时间。陈小妹等〔13〕的报道也发现在TKA术后镇痛与膝关节功能恢复方面，CFNB镇痛方式可有效降低麻醉剂量、膝关节疼痛VAS及术后缩短初次下床活动时间。Wiesmann等〔14〕研究表明，CFNB可与连续内收管阻滞的镇痛方式相媲美，二者均可改善TKA术后镇痛质量、减少局部麻醉消耗。Seo等〔15〕的报道亦得出类似结论。CFNB可在避免作用于全身镇痛药物副作用的同时，促使患侧血管扩张，改善局部血运，有利于缓解术后疼痛及伤口愈合。神经阻滞镇痛的效果往往依赖于留置导管是否准确放置于神经周围，以确保局部麻醉药在有效范围内扩散，故本研究A组患者于超声引导下进行CFNB，结果显示自术后6 h开始，静息、主动活动时VAS逐渐降低，进一步证实CFNB镇痛效果较好。但值得关注的是，单纯CFNB不如CFNB联合PLIA效果显著。原因可能在于膝关节受股神经与坐骨神经双重支配，单纯CFNB难以阻断大腿后侧特别是腘窝位置的痛觉传导，因此联合更为全面、更有针对性的PLIA效果更满意。Singh等〔16〕指出，通过采用PLIA，于关节周围注射罗哌卡因能有效抑制手术切口疼痛、弱化外周痛觉过敏、缓解中枢痛觉过敏，继而可推荐用于TKA术后镇痛。邓莹等〔17〕的报道显示术后静息4、8、12、24 h，PLIA组膝关节后部VAS明显低于CFNB组；被动运动时，膝关节前部VAS在术后24 h明显低于CFNB组，也证实CFNB联合PLIA用于TKA术后镇痛可缓解静息、被动运动疼痛，与本研究结果有一致性，但该研究48 h两组VAS未见明显差异(认为与罗哌卡因局部注射后药物代谢、镇痛作用消失有关)，与本研究存在一定差异，考虑为样本量差异、患者的主观疼痛感受存在个体差异及罗哌卡因用药剂量差异等所致。

同时，本研究提示CFNB联合PLIA还有助于抑制术后应激与炎症反应。通常术后疼痛及拔管操作等均可能引起应激反应的激活与交感神经系统的兴奋性增强，此时丘脑-垂体-肾上腺轴功能增强与肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进，易导致皮质醇、醛固酮等激素大量分泌进入血液循环。因此，临床报道〔18〕认为，皮质醇、醛固酮直接介导机体应激反应，术后可通过检测血清皮质醇、醛固酮评估机体应激程度。且应激反应的激活往往伴随着全身炎症反应的激活，表现为血清CRP等相关炎症因子水平发生改变〔19〕。术后功能恢复方面，本研究证实对TKA患者给予CFNB联合PLIA能有效缩短锻炼及膝关节功能恢复时间，而这与其良好的镇痛效果密不可分。朱先洋等〔20〕、Chaubey等〔21〕研究亦认为PLIA能促进TKA术后患者运动锻炼。Pdh等〔22〕认为PLIA是一种安全、可行的、能够替代CFNB的早期缓解TKA术后疼痛的方法。本研究提示CFNB联合PLIA安全有效，更适合老年患者，但相关结论仍需大样本量的研究证实，且CFNB、PLIA的最佳用药剂量还需深入探究。