氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜阻滞对老年髋部骨折术患者血流动力学、镇静和镇痛的影响

姚娜 赵丽艳

(河南省洛阳正骨医院麻醉科，河南 洛阳 471002)

髋部骨折是常见的一种骨折类型，好发于老年人，据统计资料调查显示其发病率呈不断增长趋势，严重影响老年人生活质量〔1,2〕。目前，手术仍为治疗老年髋部骨折主要手段，随着外科手术的不断发展，单侧髋部骨折防旋股骨近端髓内钉内固定术(PFNA)作为一种新型手术方法，由于具有创伤小、并发症少等特点，逐渐应用于临床〔3～5〕。但手术创伤会引起患者血流动力学波动、疼痛及应激反应，因此选择一种安全有效的麻醉和镇痛方法尤为重要〔6〕。本研究旨在探讨氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜阻滞对老年髋部骨折术患者血流动力学、镇静和镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选自河南省洛阳正骨医院于2016年12月至2017年12月择期行PFNA的老年髋部骨折患者86例，运用随机数字表法随机分为观察组43例与对照组43例。观察组男14例，女29例；年龄65～76〔平均(71.21±3.24)〕岁；平均体重指数(BMI，23.14±1.74)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级23例，Ⅲ级11例。对照组男16例，女27例；年龄66～78〔平均(71.87±3.51)〕岁；平均BMI(23.41±1.56)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级12例。两组基线资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①均行单侧髋部骨折股骨近端髓内钉内固定术治疗，且符合手术指征，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；②患者生命体征稳定，年龄≥65岁；③签订知情同意书。

1.3排除标准 ①对本文研究手术或麻醉禁忌者；②合并其他骨折类型；③精神疾病者；④凝血功能异常；⑤长期酗酒史、长期服用镇静药物或抗精神病药物；⑥术前合并感染者。

1.4方法 两组术前常规监测呼气末二氧化碳分压、动脉血压、血氧饱和度和心电图。两组均行全麻。对照组：术前30 min给予30 ml的0.25%罗哌卡因行髂筋膜阻滞；观察组：在对照组基础上结合氢吗啡酮注射液2 mg，静脉滴注。髂筋膜阻滞方法：以垂直腹股沟入路法，于患者髂前上棘放置高频线阵探头，顺时针旋转探头20°向内移至髂前上棘与耻骨联合的中线1/3处；并且在髂动脉外侧扫查髂肌、髂筋膜、阔筋膜、腹内斜肌、缝匠肌；再沿超声成像平面以24G穿刺针与皮肤呈30°进针，针尖穿过髂筋膜与阔筋膜时有2次“突破感”；针尖至髂筋膜腔隙后回抽无血后，注入等渗盐水2 ml，若出现向髂筋膜下扩散良好，则缓慢注入30 ml的0.25%罗哌卡因，且对局麻药扩散情况观察，超声示液体沿髂筋膜腔隙向头端扩散为主，而其中少量向内侧扩散至股神经周围。麻醉诱导：静脉注射0.2 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，2 mg咪达唑仑，待意识消失后静脉注射0.15 mg/kg维库溴铵，3 min后气管插管或置入喉罩。术中控制呼吸，呼吸频率10～12次/min，潮气量6～8 ml/kg，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，术中监测脑电双频指数(BIS)，维持BIS值45～55。

1.5观察指标 ①观察两组术中出血量和手术时间；②观察两组不同时刻血流动力学变化，不同时刻包括麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)和手术结束时(T2)，血流动力学包括心率(HR)和平均动脉压(MAP)；③观察两组术后3 h、12 h和24 h疼痛视觉模拟评分(VAS)变化，评分0～10分，疼痛与评分呈正相关；④观察两组术后3 h、12 h和24 h Ramsay镇静评分变化，其中以焦虑及躁动不安为1分，以配合且有定向力及安静为2分，以对指令有反应为3分，以对轻叩眉间或者大声听觉刺激反应敏捷为4分，以嗜睡及对轻叩眉间或者大声听觉刺激反应迟钝为5分，以嗜睡及对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应为6分，镇静与评分呈正相关；⑤观察两组术前和术后24 h应激炎性因子变化，于术前和术后24 h采集外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定皮质醇(Cor)、白细胞介素(IL)-6和去甲肾上腺素(NE)水平。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中出血量和手术时间比较 两组术中出血量和手术时间比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组不同时刻血流动力学比较 两组T0时刻HR和MAP比较无明显差异(P>0.05)；两组T1和T2时刻HR和MAP较T0时刻明显降低(P<0.05)；观察组T1和T2时刻HR和MAP明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组术中出血量和手术时间比较

表2 两组不同时刻血流动力学比较

与T0时刻比较:1)P<0.05

2.3两组术后3 h、12 h和24 h VAS比较 观察组术后3 h、12 h和24 h VAS明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后3 h、12 h和24 h VAS比较分，n=43)

2.4两组术后3 h、12 h和24 h Ramsay镇静评分比较 观察组术后3 h、12 h和24 h Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后3 h、12 h和24 h Ramsay镇静评分比较分，n=43)

2.5两组术前和术后24 h应激炎性因子比较 两组术前血清Cor、IL-6和NE水平比较无明显差异(t=1.036、0.163、0.284，均P>0.05)；两组术后24 h血清Cor、IL-6和NE水平较术前明显升高(观察组：t=12.620、7.538、7.214，对照组：t=18.480、20.611、13.283，均P<0.05)；观察组术后24 h血清Cor、IL-6和NE水平显著低于对照组(t=11.257、11.862、8.353，均P<0.05)。见表5。

表5 两组术前和术后24 h应激炎性因子变化比较

与术前比较:1)P<0.05；与对照组术后24 h比较:2)P<0.05

3 讨 论

老年患者多合并呼吸系统、心脑血管等慢性疾病，由于髋部骨折后长期卧床容易引起深静脉血栓、肺部感染等并发症，严重影响患者生活质量〔7～10〕。目前，手术治疗能够快速有效地改善髋部骨折患者临床症状〔11～13〕。PFNA是治疗髋部骨折的一种新方法，其特点主要为创伤小、手术时间短及并发症少等，但手术需特殊牵引床摆放体位，使得原有骨折断端移位可能加重，而疼痛剧烈可导致明显血流动力学波动，从而增加了心脑血管疾病风险〔14,15〕。因此，采取有效的麻醉和镇痛方法尤为重要〔16〕。

髋部神经支配较为复杂，完全阻断需腰、骶丛多部位及大剂量应用局部药，使得相关药物毒性反应增加〔17〕。由于PFNA手术切口一般位于大腿外侧及髋部，应用单纯股神经阻滞镇痛效果往往不佳。髂筋膜阻滞能够将局麻药物精确注射在腰大肌、髂腰肌及髂筋膜间的潜在腔隙，且可增加局麻药物向髋部头端的扩散，镇痛效果明显〔18〕。氢吗啡酮是吗啡的一种长效半合成衍生物，具有不良反应少、起效快及镇痛作用强等特点。氢吗啡酮是纯μ受体激动剂，该药物对κ亲和力低，其脂溶性高、镇痛作用强。本研究表明，氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜阻滞对血流动力学影响小、镇痛及镇静作用明显。 骨折、手术创伤及疼痛均可大量活化机体应激因子，促进炎症介质大量活化而诱发炎症反应，并且机体受创伤性刺激时会使得交感神经兴奋，从而分泌大量肾上腺素和NE〔19〕。而应激反应会促进炎性反应，从而导致更多的炎症介质释放而加重应激反应，形成一种恶性循环，进一步加重机体损伤。本研究表明，氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜阻滞可减轻应激炎性反应。