目标导向液体疗法对老年肺癌患者术后早期认知功能的影响

周美艳 王凯 宦乡 陆筱星 王立伟

(徐州市中心医院麻醉科，江苏 徐州 221009)

近年来接受肺癌根治术的老年患者越来越多，而单肺通气(OLV)过程会严重影响正常的生理机制，产生脑氧的供需失衡，从而影响脑氧代谢。脑氧代谢异常，又可导致脑功能受损，表现为认知功能障碍〔1〕。而有研究发现目标导向液体治疗(GDFT)能够明显改善患者的脑氧代谢〔2〕。本研究旨在探讨GDFT对老年肺癌患者术后早期认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已获徐州市中心医院伦理委员会批准，与患者签署试验与麻醉知情同意书。选取72例行肺癌根治术患者，年龄≥65岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ或Ⅲ级，排除标准：OLV时间<1 h，简易智力状态检查量表(MMSE)术前<23分，有中枢神经系统病、胸部手术及外伤史，服用镇静剂或抗抑郁药，有严重的视力或听力障碍性疾病，有帕金森病、酗酒或滥用药物史。随机分为GDFT组(G组)和传统液体治疗组(C组)各36例。两组一般资料和OLV时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2麻醉方法 术前常规禁食禁饮，入室后监测脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)，开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)，行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)，两组患者有创动脉连接(心排量及压力监测传感器/心排量、血氧定量监护仪)FloTrac/Vigileo监测系统，监测每搏量变异度(SVV)和心指数(CI)。用近红外光谱仪传感器(INVOS5 100；Somanetics，Troy，MI，USA)持续监测脑氧饱和度(rSO2)，当rSO2较基础值下降≥20%或rSO2<55%时定义为大脑低饱和度事件(CDE)〔3〕。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg。术中持续泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和持续输入2%七氟烷，维持术中BIS值45～55，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。两组全麻插管后按照不同补液方案进行补液。G组术中输入8 ml/kg复方乳酸钠作为基础量，参照文献〔4〕以SVV和CI指导补液，若SVV<13%，CI>2.5 L/(min·m2)则不予处理；若SVV>13%，则每分钟输注6%羟乙基淀粉130/0.4溶液50 ml直至SVV<13%持续2 min以上，维持CI>2.5 L/(min·m2)；若5 min后SVV变化仍不明显(SVV降低<2%)，或出现CI<2.5 L/(min·m2)则考虑静脉泵入多巴酚丁胺5 μg/(kg·h)。两组术中若出现MAP<60 mmHg持续1 min以上，则考虑给予去氧肾上腺素20 μg；若HR<50次/min持续1 min以上，给予阿托品0.5 mg。C组于手术前评估患者容量情况，在麻醉诱导前静脉输注6%羟乙基淀粉5～7 ml/kg，随后调节输液速率，维持 HR 60～100次/min，MAP>65 mmHg，CVP 6～12 mmH2O，尿量>0.5 ml/(kg·h)。

1.3观察指标 入室后记录麻醉诱导前(T0)、单肺通气前(T1)、单肺通气1 h(T2)和手术结束即刻(T3) HR、MAP、CVP、CI和rSO2。记录术中液体使用情况、出入量和使用去氧肾上腺素情况。记录两组患者POCD发生情况，两组分别于术前1 d、术后1、3 d采用单盲法进行MMSE评分。MMSE评分内容包括定向、识记、计算、注意、记忆、言语、空间、结构等6项，共30分，若术前MMSE评分<23分则排除本研究。当MMSE评分低于术前基础值2分或2分以上认为发生 POCD〔5〕。

1.4统计分析 采用SPSS22.0软件进行方差分析，t检验，χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中血流动力学参数比较 与T0时比较，T1和T2时C组CI明显下降(P<0.05)；T2、T3时C组MAP 明显下降、CVP 明显升高(P<0.05)，G组MAP、CVP 明显下降(P<0.05)。与C组比较，T2时G组MAP明显升高(P<0.05)，T2和T3时G组CVP明显下降、CI、rSO2明显升高(P<0.05)。两组不同时点HR差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中血流动力学参数比较

与T0比较：1)P<0.05；与C组比较：2)P<0.05

2.2两组术中情况比较 与C组比较，G组晶体量、液体总量、使用去氧肾上腺素比例明显减少，胶体量明显增多(P<0.05)。两组术中出血量和尿量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术中情况的比较

与C组比较：1)P<0.05

2.3两组CDE发生率比较 与C组比较，G组术中CDE发生率明显较低〔10(27.8%) vs 2(5.6%),P<0.05〕。

2.4两组手术前后MMSE评分和POCD发生率比较 与术前1 d比较，C组术后1和3 d MMSE评分明显降低，G组术后3 d MMSE评分明显降低(P<0.05)。与C组比较，G组术后1和3 d MMSE评分明显升高，总的POCD发生率明显降低(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后MMSE评分和POCD发生率的比较

与术前比较：1)P<0.05；与G组比较：2)P<0.05

3 讨 论

胸外科手术中OLV是最常用的通气策略，老年患者本身肺功能降低，OLV期间更易发生低氧血症，此外，麻醉状态下脑耗氧虽降低，但老年患者脑循环调节能力下降，氧供减少，术中更易引起脑氧代谢异常，从而导致脑功能受损〔6〕。以往研究发现，术中rSO2的变化和POCD的发生有一定关系〔7，8〕。也有研究〔9〕表明胸科手术OLV患者术中rSO2下降与POCD的发生率呈正相关。液体治疗是围术期至关重要的组成部分，由于胸外科尤其是肺部手术的特殊性，术中对液体的输入量及种类有较高要求，输入过量会引起术后发生肺水肿，刻意限制液体的入量又会引起血容量不足，降低脑灌注，因此达到一个相对液体入量平衡显得尤为重要。

基于FloTrac/Vigileo 系统SVV是近年来的一项微创监测心脏容量前负荷的重要指标，是预测容量反应的重要参数，具有较好的敏感性及特异性〔10〕。近年来，基于 SVV 的目标导向液体治疗已广泛应用于围术期液体管理及观察对老年患者POCD的影响〔11，12〕。

本研究结果显示，GDFT能够更好地维持血流动力学的稳定，改善术中组织灌注及氧供，从而减少低氧血症的发生，改善脑氧供需平衡，进一步降低了老年患者POCD的发生率。但由于本研究样本量有限，采集数据不够全面，为获得更为客观的结果，还需进一步研究。

综上，基于SVV的GDFT，可以有效指导肺癌患者围术期液体使用情况，并有助于改善老年患者术后早期认知功能障碍。