带有气脉冲发生器的经口营养管对脑卒中所致吞咽障碍患者的临床效果

郑茶凤 邹田子 邵秀芹 方萍萍

(南昌大学第一附属医院康复科，江西 南昌 330006)

脑卒中是一种起病突然的脑血管循环障碍性疾病，严重危害人类健康和生命安全。脑卒中导致与吞咽相关的中枢神经受损，患者易出现吞咽障碍。据文献报道脑卒中后吞咽障碍的发病率达20%～70%〔1,2〕。吞咽障碍是指食物摄入后由口腔至胃的过程中发生转运障碍，导致不能安全有效进食，获取足够的营养和水分〔3〕。间歇经口至食管管饲法(IOE)是近些年提出的一种新型管饲营养方式〔4〕，相较持续经鼻至胃管饲法，可使消化道维持正常的生理功能，减少胃肠功能紊乱，促进吞咽功能的恢复，手法简单、安全且不会对皮肤黏膜造成压迫，同时可避免长期置管所致的呃逆及反流性疾病的发生，减轻重病感，不影响患者的吞咽训练及日常活动〔5〕。而气脉冲感觉刺激技术是吞咽障碍患者常用的一种训练方法，已证实对吞咽障碍治疗有效〔6〕。本研究旨在探讨气脉冲发生器的经口营养对脑卒中所致吞咽障碍患者的临床成效。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年6月至2018年6月南昌大学第一附属医院康复科收治的脑卒中吞咽障碍患者55例，纳入标准：①均符合全国第六次脑血管病学术会议通过的诊断标准，经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为脑卒中〔7〕；②洼田饮水试验评级Ⅲ级及以上；③意识清楚，生命体征平稳；④患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书；排除标准：①严重心、肝、肾等脏器疾病；②病情危重；③既往有精神病病史、痴呆病史患者；按照入院的顺序给患者进行编号，再采用随机数字表法重新编号，奇数组纳入对照组(27例)，偶数组纳入实验组(28例)。两组年龄、性别、平均病程、脑卒中类型资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2研究方法 对照组：两组均实施康复医学科常规康复治疗和护理，包括药物治疗、吞咽康复治疗、抗痉挛体位摆放的指导，脑卒中相关知识的宣教等。对照组患者给予IOE营养支持，具体操作方法如下〔8〕：①评估与解释：评估患者的吞咽功能、心理状态，解释插管的目的及注意事项；②体位：操作前检查患者有无义齿，有义齿者需取下，协助患者取半坐卧位，摇高床头45°以上，下颌稍抬起；③操作者戴无菌手套，左手握住经口营养管末端，右手持经口营养管管前端，用温开水湿润经口营养管前端30～35 cm，嘱患者张口，沿口腔瘫痪侧或麻痹侧向咽后壁推进经口营养管，经口营养管到达咽喉部(插入8～10 cm)时嘱患者配合做吞咽动作，插入长度25～30 cm，患者无任何不适，呼吸平稳无呛咳，将经口营养管末端放入水中无气泡逸出为插管成功；④确定经口营养管在食管上段后，用50 ml注射器向注入温度适中的无渣流质饮食，每餐喂食量200～300 ml，一般每日喂养3～6次；⑤每次喂食结束后，须反折经口营养管，嘱患者做深呼吸，呼气末迅速拔出经口营养管，且保持半卧位至少30 min才可改变体位。 实验组采用带有气脉冲发生器的经口营养管给予IOE进行营养支持，带有气脉冲发生器的经口营养管为国家实用新型专利(专利号：201821160364.6)示意图如图1。操作过程基本同对照组，除在插管过程中对连接的气囊进行挤压，基于气脉冲感觉刺激原理，利用气流冲击刺激舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位重新建立咽反射，加快吞咽启动，随着经口营养管插入深度的增加，进而刺激喉上神经支配的黏膜，引起喉内肌收缩反射，刺激患者吞咽，以期提高插管成功率。

表1 两组一般资料比较

1.3评价标准 (1)置管成功例数和置管所需时间：①成功标准：一次成功：一次插管就成功，而且插管过程顺利；插管过程中不顺利，但是经过调整插入成功；二次成功：在插管过程中虽不顺利，但是将营养管部分拔出或者全部拔出，再次调整，重新插入成功者；将营养管末端放入水中无气泡逸出为成功；②失败标准：插管明显受阻，营养管往返反复推进，插管时间超过5 min；患者因出现呛咳、呕吐等不良反应，使得营养管被迫部分或全部拔出；营养管盘曲打折；两次以上未能插入者〔9〕。置管所需时间：指营养管自鼻孔(口腔)进入食管(胃)内，至将营养管末端放入水中无气泡逸出所用时间。记录两组住院前3 d置管所需的平均时间。(2)吞咽功能改善疗效：在患者入院及治疗1个月后根据洼田饮水实验〔10〕分级评价患者吞咽功能：准备30 ml温开水，嘱患者取坐位，Ⅰ级：在5 s内1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完,且有呛咳；Ⅴ级：明显呛咳，难以全部喝完。疗效评价标准：痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级；显效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；有效，吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别；无效，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。总有效例数为治愈+显效+有效的总例数。(3)营养状态：比较两组入院时及治疗1个月的BMI。

图1 带有气脉冲发生器的经口营养管

1.4统计分析 采用SPSS19.0软件进行χ2、t检验及非参数秩和检验。

2 结 果

2.1两组置管成功例数及置管时间比较 实验组置管成功例数24例(85.7%)，与对照组〔16例(59.3%)〕比较，差异有统计学意义(χ2=4.850,P=0.028)；实验组置管所需时间〔(20.04±3.707)s〕明显低于对照组〔(31.89±3.651)s,t=11.943,P=0.007〕。

2.2两组前后吞咽障碍改善情况比较 对照组、实验组治疗1个月后吞咽功能明显改善(Z=-3.758，P=0.000；Z=-2.332，P=0.020)，且实验组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。两组吞咽功能改善的总体有效率比较有统计学差异(P<0.05)，见表2、表3。

2.3两组BMI比较 入院时对照组BMI(18.78±1.908)kg/m2，实验组(18.96±2.207)kg/m2，比较无统计学差异(t=-0.351，P=0.727)；治疗1个月后实验组BMI为(21.18±1.389)kg/m2，对照组为(19.96±1.055)kg/m2，比较有统计学差异(t=-3.644，P=0.001)

表2 治疗前后两组患者吞咽功能分级比较(n)

与入院比较：1)P<0.05,2)P<0.001

表3 两组吞咽功改善情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

美国《成年人脑卒中康复和恢复指南》提出对于不能安全吞咽的患者，应该使用鼻胃管进行短期(2～3 w)营养支持〔11〕，长期留置胃管容易引起胃-食管反流、肺部感染、电解质紊乱等不良并发症，另长期留置胃管给患者带来不适感，容易发生非计划性拔管。针对这样的问题，近年来提出了IOE，并运用于脑卒中〔12〕、帕金森病〔5〕、延髓背外侧综合征〔13〕、运动神经元病〔14〕所致吞咽障碍的患者中，在改善患者营养状态和吞咽功能方面均取得一定的成效。不断优化患者营养支持手段，促进患者吞咽功能改善及促进患者置管舒适度是康复人员共同的职责和目标，本研究中“带有气脉冲发生器的经口至食管营养管”设计灵感及理论基础来源于吞咽障碍患者常见的一种康复治疗手段：气脉冲感觉刺激技术，即通过气流冲击，刺激口腔黏膜，诱发吞咽反射，提高口腔黏膜敏感性，加快吞咽启动〔3〕。而且气体刺激患者无副作用，无误吸风险，安全性高，操作简单。

本研究中实验组患者置管成功率明显高于对照组，置管时间也明显短于对照组。原因可能为：(1)带有气脉冲的营养管在经口置管时，通过对连接的气囊进行挤压，对舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位产生气脉冲感觉刺激，会刺激患者重新建立咽反射，加快吞咽反射启动；(2)随着经口营养管插入深度的增加，气脉冲产生的气流冲击刺激喉上神经支配的黏膜，引起喉内肌收缩反射，研究证实〔15〕这是一种不受意识控制的不自主反射，且这种感觉刺激可触发吞咽，调节吞咽时序下的运动输出，激活脑部吞咽系统的感觉成分，诱发和加快患者的吞咽运动有利于顺利插管，因此可以提高插管成功率和缩短置管时间。

气脉冲感觉刺激技术能够促进感觉反馈，诱导正常吞咽模式出现，证实能够改善患者的吞咽功能。续蕾等〔16〕探讨气脉冲在急性脑梗死吞咽障碍患者中的运用，使用普通气囊接导气管，将导气管头端置于患者舌腭弓、舌根部、 咽喉壁处，治疗时快速按压气囊形成气脉冲，同时指导患者做吞咽动作，治疗15 d后洼田饮水测试结果显示，患者的吞咽功能明显改善。本研究进一步证实IOE可以改善患者的吞咽功能。国外对4例成年健康女性〔17〕和18例健康老年男性〔18〕的研究也表明，气脉冲可以提高健康成年人的吞咽频率，改善吞咽启动延迟。

本研究结果提示带有气脉冲发生器的经口营养管在改善患者吞咽障碍方面明显优于普通的经口营养管，证实气脉冲感觉刺激技术联合IOE可以有效改善患者的吞咽功能，促进患者安全进食。

本次临床实验结果也显示，带有气脉冲功能的营养管相比传统的营养管对患者进行间歇管饲营养支持，更能提高患者的BMI，改善患者的营养状况，有利于患者的疾病转归。考虑可能因素在于，带有气脉冲的经口营养管置管成功率高，置管时间短，患者的舒适度高，患者进食的次数及量较多。