某院住院患者人血白蛋白临床使用情况调查及合理性分析

郑丽丽，姜 倩，赵生俊

人血白蛋白是由健康人血浆，经低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法分离纯化，并经60℃加温灭活病毒后制成。该品有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用，临床常用于治疗因失血、创伤及烧伤等引起的休克、脑水肿和大脑损伤所致的脑压增高，防治低蛋白血症及肝硬化或肾病引起的水肿和腹水［1］。由于原料的局限性，使其供应量有限。此外，该药价格昂贵，临床滥用普遍，用药的合理水平不仅影响患者医疗费用，也在很大程度上决定有限资源分配的合理性［2］。为了促进人血白蛋白的合理使用，避免不必要的资源浪费，该品采用回顾性方法，调查笔者所在医院2018年白蛋白临床使用情况，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

利用医院信息管理系统，收集统计2018年1月—12月住院期间使用人血白蛋白的患者资料共1002例，利用Excel 2007对人血白蛋白的使用情况进行统计、分析并对其使用前后白蛋白浓度进行t检验，包括各临床科室白蛋白的用量分布、患者年龄、性别、临床诊断、实验室检查白蛋白使用前后的浓度等，获取有关临床使用白蛋白的相关信息数据。将上述结果进行统计，参照人血白蛋白使用说明书［3］及相关文献，对笔者所在医院人血白蛋白的使用情况进行评价。

2 结果

2.1 患者基本情况经统计，笔者所在医院2018年1月—12月期间有1002例住院人次使用过人血白蛋白，共使用13，160瓶，规格为10 g/瓶。该院22个临床科室共有1002例患者用药，其中男626例，女 376例；年龄 18～30岁 30例，30～60岁 391例，＞60岁581例。

2.2 人血白蛋白临床应用情况（1）人血白蛋白用药人数、用药量临床科室分布。笔者所在医院共有22个临床科室应用人血白蛋白，总用药量居前3位的科室分别为内科ICU、肝病科、胃肠外科，用药量排序前十位的临床科室统计见表1。（2）患者人血白蛋白浓度测定结果。患者用药前人血白蛋白浓度分布见表2（正常人血白蛋白浓度范围35～50 g/L），使用前后白蛋白浓度变化t检验结果为t=0.015，P＜0.05，提示该差异具有显著性。（3）与药品说明书适应证比较见表3。（4）该院人血白蛋白使用疗程1～16 d，平均使用天数为4.6 d，用药疗程分布情况见表4，使用剂量构成比见表5。（5）使用人血白蛋白期间609例患者合并使用营养支持，见表6。

3 讨论

表1的统计结果表明，人血白蛋白在笔者所在医院临床科室的使用中ICU用量最大，年龄分布以大于60岁的老年患者为主，占总人数的57.98%（581例），这与文献报道结果相似［4］。老年人由于年龄大身体各项功能减退，所患基础疾病较多，普遍存在合并用药情况，多种药物联合使用会增加不良反应发生率［5，6］，因此，老年人使用人血白蛋白要综合评估其安全性及合并用药情况，避免不良反应的发生。由表1可知，该院临床上使用人血白蛋白较为广泛，涉及多个科室，排名前三位的是重症，肝病及胃肠外科，三者占总用量的53.8%，其中重症科室用量最大，可能与重症科室收治危重患者有关，存在低蛋白血症不易纠正及持续用药时间长相关。

表1 用药量位于前十位的临床科室统计

表2 人血白蛋白浓度分布表

表3 人血白蛋白用药适应证分布

表4 人血白蛋白用药疗程分布

表5 人血白蛋白使用剂量构成比

表6 合并使用营养支持情况

表4和表5显示，有49.4%的患者用药天数集中在1～2 d，有57.88%的患者用药量集中在20 g内。在现有的人血白蛋白推荐的使用标准中，均未对其使用疗程和剂量做出明确规定，因此，该院人血白蛋白使用的疗程和剂量有待商榷。

表6可见，609例患者合并使用了营养支持治疗。营养不良在手术创伤和老年患者中非常普遍，此类患者往往伴有不同程度的低蛋白血症。此时输注外源性白蛋白并不能改善患者本身的营养状况，从代谢的角度看，白蛋白的半衰期约为21 d，人体仅能利用降解生成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。从营养角度看，这个时期的血浆白蛋白水平降低的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。在营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白［7］。

由表3可见，该院临床医师使用人血白蛋白的理由涉及多方面，用药原因排名前三位的分别是低蛋白血症、肝硬化、非出血性休克扩充血容量，1002份病例中，适应证不适宜情况为：低蛋白血症为首位，占55.99%，其次为肝硬化。可见，该院人血白蛋白在临床使用过程中适应证把握不严格，存在不合理现象。

由表2可见，有172例（17.16%）患者用药前人血白蛋白的浓度＞30 g/L，可见该院人血白蛋白的使用存在不合理现象。到目前为止，对于人血白蛋白低于什么程度才可以使用，需要使用多长时间，使用多大剂量，我国还未出台相应的规范或者指南，仅依靠医师根据临床疗效和患者经济承受能力决定。参照美国大学医院联合会（UHC）在2000年5月修订的关于《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》［8］，如果按照UHC指南 （适应症为休克、烧伤、体外循环、急性肝衰竭、腹水、肾透析、新生儿高胆红素血症），合理性评价标准如下：（1）合理：用药前人血白蛋白低于30 g/L，且符合说明书及指南中的一种适应证；（2）欠合理：用药前血浆蛋白低于30 g/L，但无说明书及指南中任一适应证或用药前血浆蛋白高于30 g/L；该院人血白蛋白的使用符合标准的仅为9.48%，提示该院白蛋白使用适应证过广，存在过度使用的情况。另外，在治疗危重患者时，医师往往通过补充白蛋白来纠正患者的低蛋白血症，以改善预后。该次调查结果显示：白蛋白使用前后白蛋白的浓度有显著性差异（t=0.015），虽然使用后能显著提高白蛋白的浓度，但是否能改善患者预后还存在争议。一直以来，人们普遍认为人血白蛋白是一种优良的容量复苏液，被广泛应用于危重患者的监护领域，但作为创伤、烧伤、手术患者的液体复苏，并无证据表明人血白蛋白较晶体液更能降低死亡风险［9］。

为促进人血白蛋白的规范合理使用，并结合医院的实际情况，完善如下措施：（1）加强对临床医师的培训和学习，临床医师在使用过程中应参考说明书、文献和《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，结合患者的具体情况合理使用；（2）建立一套完整的评价体系，可定期对医院使用白蛋白的科室进行住院医嘱点评来规范其合理使用；（3）医院要结合该院实际制定严格责任追究制度，对不合理使用的病历予以点评并质控，对其滥用行为进行监管；（4）呼吁相关部门尽快出台关于人血白蛋白临床合理使用的相关指南或专家共识，使其在临床使用过程中具有依据。