阿加曲班联合阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效

郑东梅，张建斌，胡欣慧

急性脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑卒中最常见的类型，约占60%～80%［1］。急性脑梗死的病因包括血管壁病变、血流动力学改变、血液流变学改变等多种因素［2，3］，而其高致残率不仅会对个人健康造成不利的影响，还会给家庭和社会带来巨大的经济负担［4，5］。 因此对于该病急性期的治疗，特别是改善预后的治疗尤为重要。在目前的研究中，急性脑梗死抗血小板治疗具有关键性的作用。在此背景下，笔者系统分析了阿加曲班联合阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2019年6月长治医学院附属和平医院及长治医学院附属和济医院收治的急性脑梗死的病例110例。纳入标准：（1）符合第四次全国脑血管病会议制定的急性脑梗死诊断标准；（2）从发病至到院时间不超过48 h；（3）年龄40～80周岁以内。排除标准：（1）符合以下任意一条即排除：妊娠、恶性肿瘤、心源性栓塞、自身免疫性疾病、凝血系统疾病、入院前后有抗凝治疗、静脉溶栓治疗、痴呆及精神疾病、入院时昏迷的病危患者；（2）既往脑血管疾病病史并且遗留神经功能缺损症状的患者。随机分为两组，每组55例。患者相关资料包括年龄、性别、既往史、入院同型半胱氨酸、美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）在入院和出院时的评分、改良Rankin量表（mRS）在入院和出院时的评分。该研究已经通过医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法治疗组病例给予0.9%氯化钠60 ml+阿加曲班注射液60 mg，经24小时静脉持续滴注，连用2 d后改为0.9%氯化钠30 ml+阿加曲班注射液10 mg，2次/d，每次以3 h静脉滴注连用5 d。加阿司匹林100 mg，1次/d，并常规使用他汀类降脂、活血化瘀等治疗。对照组病例给予阿司匹林100 mg+氯吡格雷首剂300 mg，之后氯吡格雷改为75 mg，均1次/d，口服，并常规使用他汀类降脂、活血化瘀等治疗。

1.3 观察指标治疗14 d后两组患者美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）评分差值、改良Rankin量表（mRS）评分差值，比较治疗前后血液流变学指标血细胞比容（HCT）、凝血系列活化部分凝血酶时间（APTT）变化，观察有无皮肤黏膜出血、消化道出血等出血性不良反应。

1.4 数据分析及处理采用统计学软件SPSS 25.0分析数据，计量资料服从正态性分布以（x±s）表示，采用t检验；不服从正态性分布，以中位数及四分位数表示采用Mann-Whitney U检，计数资料以率表示，采用 χ2检验，对于 n＜40 但 1≤T＜5 时，采用卡方检验校正公式，对于n＜40或T＜1时采用Fisher确切概率法，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料两组基线资料比较，对于年龄、同型半胱氨酸、既往糖尿病、血脂异常、脑血管病、冠心病、入院时NIHSS评分、入院时mRS评分两组差异无统计学意义，既往高血压病史两组差异有统计学意义，采用偏相关性分析平衡两组差异保证了治疗组和对照组的可比性（表1）。

表1 两组基线资料的比较

2.2 两组NIHSS分和mRS评分变化比较两组NIHSS评分前后变化服从正态分布，采用两独立样本t检验，P=0.035＜0.05，两组间差异具有统计学意义。两组mRS评分前后变化不服从正态分布，采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，P=0.041＜0.05，两组间差异具有统计学意义。结果显示治疗组两种评分的变化均值大于对照组，标准差和对照组差距较小，由此可以认为治疗组疗效优于对照组（表2）。

2.3 两组实验室指标比较两组治疗前后血液流变学指标血细胞比容、凝血系列活化部分凝血酶时间两类实验室指标前后变化差异服从正态分布，采用两独立样本t检验，P值均小于0.05，两组间差异存在统计学意义。结果显示治疗组两类实验室指标前后变化均值大于对照组，标准差和对照组差距较小，由此可以认为治疗组疗效优于对照组，提示血细胞比容、凝血系列活化部分凝血酶时间于急性脑梗死的预后密切相关（表3）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分和mRS评分变化的比较（x±s）

表3 两组治疗前后实验室指标的比较（x±s）

2.4 两组出血风险比较两组治疗前后均无皮肤黏膜和脑出血发生；治疗组与对照组消化道出血发病率比较（18.2%vs 12.7%），两组差异无统计学意义（χ2=0.626，P=0.599），可以认为与对照组相比，治疗组并未增加患者的出血风险。

3 讨论

脑血管病是神经内科的主要疾病，其中缺血性脑血管病往往是其主要病因，由于其高致残率、高复发率及高病死率，常给家庭和社会造成了极大的负担。对于急性脑梗死的治疗，目前最有效的是静脉溶栓治疗和血管内治疗，而对于溶栓时间窗以外、无大血管病变的患者，抗血小板治疗是主要的治疗手段［6］。

阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，其药理作用是可逆地与凝血酶活性位点结合［7］。从而缓解凝血酶诱导或催化反应，抑制血小板聚集，干扰血栓形成步骤，从而达到抗血栓、改善血液循环的目的。阿加曲班的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ，通过抑制凝血酶的催化和诱导反应，其中包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化以及血小板的聚集，阻碍其发挥抗凝血作用。阿加曲班对凝血酶具有高度选择性，治疗浓度时，阿加曲班对相关的丝氨酸蛋白酶（胰蛋白酶，因子Xa，血浆酶和激肽释放酶）几乎没有影响，并且，阿加曲班对游离的血凝块与非游离的凝血酶均具有抑制作用［8，9］。

研究结果显示，阿加曲班联合治疗对于急性脑梗死患者神经功能的恢复有积极的作用，同时阿加曲班对于降低血液黏稠度、抑制凝血酶活性上也有显著效果。在出血性并发症上，阿加曲班与常规治疗相比，其并未增加出血风险。综上所述，阿加曲班对于治疗急性脑梗死是安全有效的。

在该次研究中，对于原始数据的处理，采用偏向分析，平衡了两组间基线的差异，此外，该文还研究了阿加曲班在对急性脑梗死患者血细胞比容（HCT）、凝血系列活化部分凝血酶时间（APTT）的影响，结果表明HCT、APTT与急性脑梗死的并发病存在着密切的联系［10，11］，阿加曲班对降低 HCT 和延长APTT具有明显的效果。另外，需要说明的是该次研究还存在着以下3点不足：（1）由于样本数量较小，结果的代表性会受到一定程度的影响；（2）在阿加曲班的运用方面，临床医师倾向于非小卒中，防止急性脑梗死进展；（3）对于重度卒中并没有入组，存在选择偏倚。