CO2激光与放疗治疗前联合受侵T1b 声门型喉癌患者对其吞咽功能和呼吸功能的影响分析

刘华盛 杨家盛 郭立兵 汤新跃 郑明奋

喉癌中以声门型喉癌所占比例最高,声带为癌变的原发部位。T1b 声门型喉癌的治疗方法比较多,包括根治性放疗、喉裂开肿瘤切除术、CO2激光肿瘤切除术、低温等离子射频消融术。传统的喉裂开手术创伤大,对喉框架有一定破坏性,加上前置气管切开术,术后恢复慢,拔管前生活质量差［1,2］。随着医学科技的进步,CO2激光及低温等离子射频消融两种微创手术逐渐成为首选方式［3］。但目前根治性放疗依然被大量采用,因其不损伤声韧带,在保存嗓音方面有不可替代的优势。然而不同的治疗方式在远期仍然可能对吞咽功能与呼吸功能产生严重的影响,本研究选取2014 年10 月～2016 年10 月广东省第二人民医院治疗的前联合受侵T1b 声门型喉癌患者76 例进行分析,对比CO2激光与放疗两种治疗方式对患者吞咽功能和呼吸功能的影响的远期差异,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年10 月～2016 年10 月广东省第二人民医院治疗的76 例前联合受侵T1b 声门型喉癌患者,纳入标准：①病理学为鳞状细胞癌；②临床与病理明确诊断为T1b 声门型喉癌；③影像学排除颈部淋巴结转移；④随访3 年无复发及转移；⑤治疗前吞咽功能正常；⑥肺功能检查流量容积曲线(Flow-Volume Curve,F-V曲线)全部无平台样改变。排除标准：①同时罹患其他严重躯体疾病；②治疗后随访发现其他疾病影响吞咽功能、呼吸功能；③具有研究者认为不宜进行干预的其他情况。按照治疗方法的不同分为A 组(41 例)与B 组(35 例)。A 组中,男35 例,女6 例；平均年龄(51.38±11.41)岁；平均体质量指数(BMI)(22.18±2.56)kg/m2。B 组中,男31 例,女4 例；平均年龄(52.52±12.03)岁；平均BMI(22.23±2.71)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 A 组 选择单纯放疗治疗。采用调强适形放射治疗(IMRT),6MV 直线加速器X 射线外照射,5 次/周,1.8～2.2 Gy/次,咽喉部原发病灶照射剂量为66～70 Gy,颈部淋巴结引流区预防性照射剂量为50～55 Gy。

1.2.2 B 组 选择CO2激光切除术治疗。采用德国蔡司Z8 显微镜,配合意大利德卡CO2激光治疗仪,在支撑喉镜下进行显微激光切除术。手术经口气管插管全身麻醉(全麻),麻醉插管内径5.0～6.0 mm。支撑喉镜充分暴露声门及肿瘤,显微镜下用CO2激光沿肿瘤外缘切除声带肿瘤,安全切缘＞3～5 mm,前联合受侵T1b声门型喉癌前联合位置切除至软骨暴露为止。CO2激光选择连续激发模式,功率2～3 W。所有患者肿瘤外切缘术中冰冻病理切片检查结果为阴性。

1.3 观察指标及判定标准 分析比较两组治疗后吞咽功能、治疗前后呼吸功能。根据参考文献［4］将吞咽功能分为4 个等级：0 级为进食流质食物未发生呛咳；1 级为进食流质食物会发生呛咳,但进食糊状食物未发生呛咳；2 级为进食糊状食物未发生呛咳；3 级为根本无法进食。呼吸功能评估直接采用德国耶格MasterScreen PFT System 肺功能检测仪,检测指标主要包括FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred。肺功能检查对于喉部病变导致的上气道阻塞性通气功能障碍的敏感性和特异性高,特别是F-V曲线出现特征性平台样改变［5］,平台样改变的出现与上气道梗阻的严重程度有关［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后吞咽功能比较 B 组吞咽功能优于A 组,差异具有统计学意义(Z=3.738,P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后呼吸功能检测结果比较 治疗后,A 组阻塞性肺通气功能障碍28 例(68.29%),肺功能检查值正常10 例(24.39%),混合性肺通气功能障碍3 例(7.32%)；B 组阻塞性肺通气功能障碍16 例(45.71%),肺功能检查值正常15 例(42.86%),混合性肺通气功能障碍4 例(11.43%)；两组肺功能检查值正常比例比较,差异无统计学意义(χ2=2.917,P＞0.05)。治疗后,A 组F-V 曲线出现特征性平台样改变27 例(65.85%),B 组F-V 曲线出现特征性平台样改变13 例(37.14%),比较差异具有统计学意义(χ2=6.243,P＜0.05)。治疗前,两组FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均较治疗前下降,但B 组下降幅度小于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组治疗后吞咽功能比较［n(%)］

表2 两组治疗前后呼吸功能检测结果比较(±s,%)

表2 两组治疗前后呼吸功能检测结果比较(±s,%)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与A 组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

T1a 声门型喉癌为肿瘤局限于一侧声带,选择CO2激光切除术治疗,术中无医源性损伤对侧声带前端黏膜,几乎不会出现前联合粘连。但T1b 声门型喉癌为肿瘤侵犯双侧声带,前联合受侵的可能性明显增加,手术切除双侧声带病灶及前联合,出现声带前端粘连发生率很高,继而引发上气道阻塞的呼吸功能改变［6-8］。另外T1b 声门型喉癌虽然未出现声带固定,但术中无瘤原则要求切缘达5 mm,势必造成部分患者出现声带肌、甲杓肌、声带后突等损伤或缺失,导致声带内收活动受限,继而出现呛咳,更多地影响吞咽功能。而喉癌放疗导致的并发症是咽喉部黏膜放射性水肿,这是由于局部黏膜的放射性改变以及颈部淋巴结引流区闭锁导致；加之远期出现的咽喉肌肉萎缩,两者均影响吞咽及呼吸功能。

该研究使用电子鼻咽喉镜下检查咽喉及声门区及颈部触诊发现：A 组声门区室带水肿31 例(75.61%),室带合并会厌水肿25 例(60.98%),声带运动受限33例(80.49%),颈部肌肉萎缩硬化10 例(24.39%)；B 组前联合声带粘连18 例(51.43%),声带运动受限11 例(31.43%)。虽然CO2激光切除术或放疗治疗前联合侵犯的T1b 声门型喉癌影响吞咽及呼吸功能的发生机制有所不同,但两者远期出现同样的吞咽及呼吸功能改变,故选择前联合侵犯的T1b 声门型喉癌作为研究对象。本次研究结果提示,针对前联合受侵T1b 声门型喉癌治疗,采用CO2激光切除的B 组相对采用单纯放疗的A 组,B 组吞咽功能优于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,A 组F-V 曲线出现特征性平台样改变27 例(65.85%),B 组F-V 曲线出现特征性平台样改变13 例(37.14%),比较差异具有统计学意 义(χ2=6.243,P＜0.05)。治疗后,两 组FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均较治疗前下降,但B 组下降幅度小于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因,,放疗对全颈、全喉部的肌肉萎缩的远期影响是导致吞咽及呼吸功能下降的主要原因,而CO2激光切除术所导致的远期影响只局限于喉内,更多地引起声门开放不良而影响呼吸功能,对吞咽功能影响不大。

综上所述,相比放疗,CO2激光治疗前联合受侵T1b 声门型喉癌患者对其吞咽功能、呼吸功能影响更小,患者生存质量更高。