不同麻醉方式对老年腹腔镜下手术患者应激反应、神经功能及胃肠道功能的影响

肖俊，张洁

复旦大学附属华山医院北院麻醉科，上海 201907

腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势，随着腹腔镜技术的不断发展，该技术在外科领域得到了广泛的应用[1]。但因腹腔镜手术过程中需要采用CO2气腹可影响患者呼吸循环系统而引起血流动力学不稳，除气腹外麻醉对患者的血流动力学影响也不容忽视，因此对于腹腔镜手术的患者在麻醉方案选择时不仅要关注镇静及镇痛效果，还需考虑患者机体对麻醉的应激，特别是老年患者机体代偿能力、免疫能力均较差，同时可能伴有多种并发症，手术引起的应激反应是导致患者死亡的重要原因[2-3]。本研究通过对老年患者腹腔镜手术不同麻醉方式进行对比，分析不同麻醉方式对患者应激反应、神经功能及胃肠道功能的影响，以期为此类患者麻醉方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年5 月至2019 年6 月在复旦大学附属华山医院接受腹腔镜手术的86 例老年患者进行研究。纳入标准：①经临床评估具有行腹腔镜下手术的手术指征；②美国麻醉师协会 (ASA) 分级在Ⅰ～Ⅱ级[4]；③简易精神状态量表 (MMSE) 评分[5]在20 分及以上。排除标准：①有腹部手术史者；②有神经系统疾病史者；③有药物依赖或酗酒史者；④帕金森、阿尔茨海默病患者；⑤对麻醉药物过敏者。根据入院顺序将患者均分为对照组与观察组，每组43 例。对照组中男性29 例，女性14 例；年龄53～83 岁，平均 (75.04±8.15) 岁；BMI 指数 (23.08±4.02) kg/m2；手术部位：胆囊33例，子宫6例，卵巢4例。观察组中男性27例，女性16例；年龄51～85岁，平均 (73.58±8.47) 岁；BMI指数 (22.69±4.11) kg/m2；手术部位：胆囊31 例，子宫8例，卵巢4例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核通过，患者或其家属知情同意。

1.2 麻醉方法 两组患者入室后均连接心电图等设备对患者生命体征进行严密监测，打开静脉通道，以咪达唑仑注射液 (宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL：2 mg) 0.03 mg/kg，注射用苯磺酸顺阿曲库铵 (江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg) 0.2 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液 (宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20003688，规格：10 mL：0.5 mg) 4 μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液 (江苏恩华药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL：20 mg) 0.3 mg/kg进行麻醉诱导，对照组行常规全麻，以丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵维持麻醉至手术结束，术毕镇痛、复苏，待患者清醒且生命体征恢复平稳后送回病房。观察组腹腔镜胆囊手术患者在T8～9间隙穿刺，置入硬膜外导管4 cm后注入盐酸利多卡因注射液 (由山东华鲁制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H37022147，规格5 mL：0.1 g) 3 mL至出现麻醉平面且确认未出现脊麻后开始进行麻醉诱导，诱导药物及剂量同对照组。诱导插管后在硬膜外腔分次注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液 (江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL：100 mg) 和1%盐酸利多卡因混合液5 mL、7 mL，共12 mL。观察组腹腔镜子宫和卵巢手术患者在L2～3间隙穿刺，置入硬膜外导管4 cm，麻醉操作及用药同腹腔镜胆囊手术。

1.3 观察指标与检测方法 手术前后比较两组患者的应激反应、神经功能及胃肠道功能。术前及术后1 h抽取患者外周静脉血5 mL，以3 000 r/min转速，15 cm半径，离心15 min后分取血清，以日立7060型全自动生化分析仪对应激反应指标 (皮质醇、血糖及C反应蛋白) 进行检测，以酶联免疫吸附法对神经功能指标 (血髓鞘碱性蛋白 (MBP) 、神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 及S100B蛋白 (S100B) ) 进行检测，试剂盒均购于美国Sigma公司，以放射免疫法对胃肠功能指标 (胃动素、胃泌素、饥饿素) 进行检测，试剂盒均购于美国R&D公司。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的应激反应指标比较 术前两组患者皮质醇、血糖及C反应蛋白水平比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ；术后，对照组患者的皮质醇、血糖及C反应蛋白均升高，观察组患者仅血糖及C反应蛋白均升高，与术前比较差异均有统计学意义 (P＜0.05) ，但观察组患者术前术后的皮质醇比较差异无统计学意义 (P＞0.05) 。术后观察组患者的皮质醇、血糖、C反应蛋白明显低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ，见表1。

表1 两组患者手术前后的应激反应指标比较

表1 两组患者手术前后的应激反应指标比较

注：与对照组术后比较，aP＜0.05。

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2.2 两组患者手术前后的神经功能比较 术前两组患者MBP、NSE及S100B水平比较差异均无统计学 意义 (P＞0.05) ；术后，两组患者的MBP、NSE 及S100B 水平均上升，但观察组术后各指标明显低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ，见表2。

表2 两组患者手术前后的神经功能比较

表2 两组患者手术前后的神经功能比较

注：与对照组术后比较，aP＜0.05。

组别对照组S100B (ng/mL) 0.79±0.22 1.48±0.41-9.724＜0.05 0.75±0.25 1.09±0.29a-5.823＜0.05例数43观察组43时间术前术后t值P值术前术后t值P值MBP (μg/mL) 9.55±2.39 14.82±2.90-9.196＜0.05 9.37±2.28 11.62±1.83a-5.047＜0.05 NSE (ng/mL) 18.16±3.42 22.83±5.19-4.927＜0.05 17.96±3.74 20.31±4.83a-2.523＜0.05

2.3 两组患者手术前后的胃肠道功能指标比较 术前胃动素、胃泌素及饥饿素比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ；术后两组胃动素、胃泌素及饥饿素均下降，但观察组术后胃动素、饥饿素明显高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ；术后两组患者的胃泌素比较差异无统计学意义 (P＞0.05) ，见表3。

表3 两组患者手术前后的胃肠道功能指标比较 (，pg/mL)

表3 两组患者手术前后的胃肠道功能指标比较 (，pg/mL)

注：与对照组术后比较，aP＜0.05。

组别对照组饥饿素42.38±7.29 34.13±5.88 5.776＜0.05 41.95±7.12 37.63±6.04a 3.034＜0.05例数43观察组43时间术前术后t值P值术前术后t值P值胃动素212.35±30.02 146.39±25.82 10.923＜0.05 208.36±29.17 179.03±24.35a 5.062＜0.05胃泌素239.18±30.14 205.93±26.07 5.471＜0.05 241.32±30.28 204.91±24.28 6.152＜0.05

3 讨论

腹腔镜手术与常规开腹手术相比，可显著降低手术对患者身体组织的损伤，近几十年来随着腹腔镜技术的发展与相关设备的不断更新，使该术式作为一种安全性与有效性较高的手术方法而被广泛的应用[6]。但因老年人身体素质较差，可能伴有多种基础疾病，同时腹腔镜过程中气腹的使用所引起的腹压增高、二氧化碳水平上升及气管内拔插管过程引起交感神经兴奋，肾上腺素上升均可致应激反应的产生，因此在麻醉方法的选择上更为慎重[7]。

皮质醇由肾上腺皮质线粒体中11β-羟化酶作用产生，为肾上腺应激反应时产生的激素，正常状态下机体可有效控制皮质醇的分泌，调节体内皮质醇含量，但当机体受手术等刺激时可致皮质醇显著升高，临床上常用血清皮质醇水平以反映机体应激反应水平[8]。C 反应蛋白是由肝脏合成的一种急性相反应蛋白，可有效反映机体的炎症反应，其水平受IL-6 等多种炎症因子的刺激，可有效反映手术的应激反应，血糖水平同样受大手术、创伤等应激反应的影响而改变，创伤及手术刺激可引起糖异生及肝糖原分解而使血糖水平明显上升[9]。本研究结果显示：术后观察组皮质醇、血糖、C 反应蛋白均显著低于对照组，提示观察组采用的麻醉方法对机体造成的应激较小，可能与以下几方面因素有关[10]：①全麻联合硬膜外麻醉，可有效阻断腹部及盆腔脏器受手术、气腹等对机体刺激而产生的神经兴奋的传输；②联合麻醉还可使交感神经被阻滞而减少其介导的应激激素升高的问题；③硬膜外麻醉可有效增强副交感神经兴奋性而中和交感神经兴奋应激。

MBP由少突胶质细胞合成，具有维持髓鞘结构及功能完整性的作用，为中枢神经损伤指标之一；NSE在健康人体中主要存在于神经元细胞内，当神经元受损时其可被释放入血，因而常用于反映神经元受损情况；S100B主要存在于脑星型胶质细胞中，为神经胶质细胞的标志蛋白，可神经损伤严重程度，上述指标可有效反映患者神经损伤情况故选为对患者神经功能评价的指标[11]。本研究中：术后两组患者MBP、NSE及S100B水平均显著上升，但观察组术后各指标均显著低于对照组 (P＜0.05) 。究其原因：手术应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋而引起糖皮质激素及神经系统中炎症反应升高，进而引起MBP、NSE 及S100B 神经功能相关指标升高。全麻仅可对边缘系统、大脑皮层或下丘脑向大脑皮层的透射系统具有抑制作用，对于创伤部位对中枢的刺激阻断效果一般，而联合麻醉可加强对此类刺激的阻断而减少对神经系统的影响，降低手术对患者神经系统造成的损伤[12]。胃动素主要由消化道M细胞所分泌，主要作用在于诱导消化期间移行性运动复合波而加速胃肠道的排空；胃泌素则由G细胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，对于胃肠道运动及胃黏膜的生长有较好的促进作用；饥饿素由胃分泌，具有促进生长激素及刺激食欲、增加体重、调节能量代谢等作用，上述激素对患者胃肠道功能具有较强的调节作用[13]。本研究结果显示：两组术后胃动素、胃泌素及饥饿素均显著下降，但观察组术后胃动素、饥饿素均显著高于对照组 (P＜0.05) ，两组术后胃泌素比较差异无统计学意义 (P＞0.05) ，可能与联合麻醉的方式可有效抑制交感神经反应引起的儿茶酚胺等内源性激素的释放，同时还可减少胃肠移行性被动运动而减少对胃肠道激素分泌的影响[14]。

综上所述，全麻联合硬膜外麻醉与全麻相比可缓解老年腹腔镜下手术患者应激反应，减少对神经功能及胃肠道功能的影响。