稳定性冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后的HbA1c水平对预后的影响

刘莎，陈庭燕，李毅，孙朝阳，周坤，刘发俊

安康市中心医院心内科，陕西 安康 725000

随着人们生活水平的提高，受饮食结构的变化和食品安全等问题的影响，冠心病合并糖尿病发病率增加[1]。冠心病是2 型糖尿病 (T2DM) 的主要并发症之一，也是心血管病死亡的独立危险因素，主要在于T2DM 患者因通常伴有内皮功能障碍、脂代谢功能异常以及对胰岛素的抵抗作用等反应，导致患者极易出现血管性疾病，如弥漫性多支血管以及远端小血管病变，严重时出现血管破裂，造成血栓现象[2-3]。根据临床研究资料显示，T2DM 患者HbA1c水平每升高1%，心脑血管疾病及病死率风险增加30%，而冠心病合并T2DM 患者风险增加更高[4]，因此糖化血红蛋白 (HbA1c) 水平的变化成为诊断冠心病合并糖尿病患者预后预测工具之一。由于T2DM是引起冠心病发生心脏不良事件的危险因素，因此血糖控制情况对改善稳定性冠心病合并T2DM 患者预后有着重要影响[5]。本文旨在研究稳定性冠心病合并T2DM 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 患者术后HbA1c 控制水平对其预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2019 年1 月在安康市中心医院心内科接受治疗的冠心病合并T2DM 患者130 例作为研究对象。纳入标准：①所有患者均确诊为T2DM，确诊标准采用2007年《中国2型糖尿病防治指南》中至少符合任意时间检测血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L、空腹血糖 (FBG) ≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量实验 (OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L三个症状之一；②均具有确定性的冠心病，或发作过心绞痛；冠状动脉血管至少1支血管病变狭窄＞50%；③本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。排除标准：具有严重的肝脏功能异常 (血肌酐＞133 mmol/L) 、传染性或恶性肿瘤等疾病者。

依据美国糖尿病协会 (ADA) 标准，根据PCI 治疗后随访6 个月后的HbA1c 水平分为两组，观察组 (HbA1c＜7.0%) 60 例，对照组 (HbA1c≥7.0%) 70 例，两组患者的性别、年龄、BMI 等一般资料比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[，例 (%) ]

表1 两组患者的一般资料比较[，例 (%) ]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数60 70男/女 (例) 31/29 37/33 0.018 4 0.892 2年龄 (岁) 57.33±13.15 59.35±11.15 0.947 9 0.345 0 BMI (kg/m2) 26.75±3.28 26.73±3.24 0.034 9 0.972 2高血压31 (51.67) 37 (52.86) 0.018 4 0.892 2高血脂22 (36.67) 25 (35.71) 0.012 7 0.910 3吸烟12 (20.00) 14 (20.00) 0.000 0 1.000 0糖尿病史 (年) 5.63±3.54 5.43±3.24 0.336 2 0.737 3

1.2 治疗方法 两组患者均进行HbA1c水平控制治疗，控制治疗方法：首先术前均给予患者帅泰硫酸氢氯吡格雷片 (乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115，25 mg*7片) ，约为300 mg负荷剂量，术后服用该药物维持75 mg剂量至少6个月，进行稳定治疗；术前术后均给予拜阿司匹灵阿司匹林肠溶片 (拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100 mg*30 片) 以及阿托伐他汀钙 (山德士 (中国) 制药有限公司，国药准字J20130172，20 mg*10 片) ，药物剂量术前分别为100～300 mg 及20 mg，术后为100 mg 及20 mg。所有患者均采用标准冠心病二级预防方案治疗，并给予血糖干预，包括口服药物、皮下注射各类胰岛素、控制饮食或运动疗法等治疗方式。

1.3 观察指标 两组患者均采用门诊、电话等方式进行随访。 (1) 比较两组患者的血糖控制及预后情况。随访6个月后，检测患者的血清总胆固醇 (TC) 、甘油三脂 (TG) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 、空腹血糖 (FBG) 、餐后2 h 血糖 (2 hPBG) 情况，采用高效液相色谱法测定HbA1c； (2) 比较两组患者随访期间的不良心血管事件 (MACE) 发生情况 (死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、再发心绞痛、心力衰竭) 。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，采用Logistic 回归分析其主要影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访6个月后的血糖相关实验室指标比较 观察组患者的HbA1c水平为 (6.41±0.23) %，明显低于对照组的 (8.95±1.20) %，差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；观察组患者的TC、TG、LDL-C、FBG、2 hPBG明显低于对照组，HDL-C 水平高于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05) ，见表2。

表2 两组患者随访6个月后的血糖相关实验室指标比较 (，mmol/L)

表2 两组患者随访6个月后的血糖相关实验室指标比较 (，mmol/L)

组别观察组对照组t值P值例数60 70 TC 5.25±0.05 6.26±1.15 6.793 7＜0.05 TG 2.40±0.18 3.43±1.17 6.747 4＜0.05 LDL-C 3.33±0.01 4.37±0.51 15.784 3＜0.05 FBG 7.09±1.21 9.52±2.29 7.381 0＜0.05 2 hPBG 8.03±1.19 10.02±2.25 6.150 9＜0.05 HDL-C 1.51±0.14 0.75±0.16 28.587 2＜0.05

2.2 两组患者随访期间的MACE发生率比较 观察组患者随访期间的MACE发生率为5.0%，明显低于对照组的20.0%，差异具有统计学意义 (χ2=6.395 1，P=0.011 4＜0.05) ，见表3。

2.3 血糖控制水平对MACE 的影响 多因素Logistic 回归分析结果显示，HbA1c 稳定情况是否良好是MACE 事件发生的独立危险因素 (P＜0.05) ，见表4。

表3 两组患者随访期间的MACE发生率比较 (例)

表4 血糖控制水平对MACE的影响

3 讨论

糖尿病是一种全球性的慢性流行病，一旦被确诊为患有T2DM，个体寿命预期缩短6～7 年，在中年人群尤为突出[6]。2 型糖尿病极易导致面型早期、晚期糖基化物的产生，可引发多种血管病变，尤其冠状动脉疾病突出，死亡率约占T2DM 总致死率的75%[7-8]。冠状动脉疾病通常是指冠状动脉粥样硬化，是由于T2DM 体内多有胰岛素抵抗，抑制体内脂蛋白醋酶活性，相应提升肝脂肪酶活性，极低密度脂蛋白清除率降低，高密度脂蛋白分解代谢能力提升，使机体代谢紊乱，促进平滑细胞增生，结合动脉内膜下单核巨噬细胞，增生“泡沫细胞”，从而形成冠状动脉粥样硬化症状，与冠心病治疗及预后恢复情况密切相关[9-11]。

本研究结果显示，经PIC 手术治疗后的冠心病合并T2DM 患者当其HbA1c 水平有效控制在7%以下，其TC、TG、LDL-C、FBG、餐后2 hPBG水平在术后6个月均显著降低，HDL-C 水平升高，根据指标变化可见患体内血糖总体上趋于平稳。这可能在于HbA1c 是葡萄糖与血红蛋白链缬氨酸结合所形成的产物，可以反映糖尿病患者近期3 个月的体内血糖水平，相比于正常人群HbA1c 一般超过8%，测量HbA1c 无需空腹，具有较低的生物学异变性，能够较为准确地反映出患者体内血糖变化情况，可以作为临床反应患者血糖变化的金标准[12-13]。根据相关研究证实，当HbA1c 水平每下降1%，糖尿病相关风险下降21%，心肌梗死风险下降14%，同时也使心血管病变风险下降约37%[14]。

根据临床研究资料显示，血糖水平较高对冠心病合并T2DM 的预后造成不良影响，极易引发不良血管事件的发生[15]。分析其作用机制在于当机体显示HbA1c 水平升高时，极易造成血管内皮细胞功能障碍，抑制血管内源性活性发展，同时增强血小板凝集性，从而增高血浆纤溶酶原及其他凝血物质 (如纤维蛋白原) ，增加患者MACE 发生风险，显著提高死亡率[16-17]。本研究结果证明了上述理论，研究结果显示术后6 个月内HbA1c＜7%以下的冠心病合并T2DM 患者MACE 事件发生率显著低于HbA1c≥7%的患者。

T2DM合并冠心病中心脏细胞的变化其实是患者代谢能力的反应，尤其在于糖尿病患者体内葡萄糖摄取、氧化能力下降，相应的体内脂肪酸氧化提升，对患者心肌收缩功能产生影响，从而降低了心脏能量的利用率。葡萄糖吸收水平的下降同时导致患者心肌缺血症状加重，影响心肌缺血恢复的进程，进一步使脂质代谢紊乱、氧化应激及血管内皮细胞损伤，证实了机体的高HbA1c 水平对患者心功能产生严重影响[18-20]。本研究经Logistic 回归分析年龄、性别、吸烟、高血压、血脂、HbA1c 主要影响因素可知，血糖水平控制良好是影响MACE 的危险因素，证实HbA1c 水平下降时有助于减少预后不良血管事件发生的风险，这可能在于当HbA1c 水平控制在7%以下时有利于提高患者葡萄糖吸收水平，促进心肌缺血恢复，进一步减少机体氧化应激反应，从而显著减少MACE情况，有利于预后恢复。

综上所述，HbA1c水平可作为判断稳定性冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后血糖控制水平的重要指标，通过对患者血糖的稳定控制，可有效减少预后不良血管事件的发生。