早年创伤与精神分裂症症状的相关性

任延燕，吕钦谕，杨伟丽，王 振

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

早年创伤与精神疾病关系密切。据世界卫生组织调查显示，童年期负性事件，如父母中一方患有精神疾病、虐待及忽视等都是精神疾病较强的预测因子[1]。国内学者发现，早年创伤经历与抑郁症密切相关；并且，早年情感虐待经历与自杀倾向有关，可能增加自杀风险[2]。同样，早年创伤也是精神分裂症患者出现幻觉（包括幻听、性幻觉等）和妄想的危险因素[3]。国外有研究显示，早年创伤中性虐待和情感虐待与精神分裂症的阳性症状呈正相关[4]，童年期忽视与阳性症状并无关联[5]。早年创伤也与阴性症状相关，有学者认为两者呈正相关[6]，也有研究结果显示两者呈负相关关系[7]，这可能与创伤类型不同有关。可见，不同的早年创伤经历和精神分裂症的相关性尚存在争议，精神疾病不同症状的发生、发展可能与不同类型的早年创伤经历密切相关。如能明确两者的关系，可在疾病早期判断症状的发生、发展情况，尽早给予有效的干预措施。网络分析是将放入网络里的内容关联化，目前在早年创伤和疾病症状领域的应用较少。该分析针对网络内部相互作用探索内部各节点之间的联系，可为揭示疾病病因提供新的思路。

本研究拟采用Pearson 相关性分析和网络分析的方法探讨普通创伤（general trauma，GT）、躯体虐待（physical abuse，PA）、情感虐待（emotional abuse，EA）和性相关事件（sexual abuse，SA）4 个维度与精神分裂症不同症状的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

招募2019 年3 月—8 月在上海市精神卫生中心就诊的门诊及住院精神分裂症患者124 例，其中包括首发和复发精神分裂症患者。在取得患者和/或家属的知情同意后，在疾病发作期能够配合评估的时间点进行临床访谈以采集本研究所需资料。入组标准：符合《美国精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）精神分裂症诊断标准；男女不限，年龄>18 周岁。排除标准：严重的器质性精神障碍；乙醇、药物或其他精神活性物质所致的精神障碍和双相障碍。本研究已通过上海市精神卫生中心伦理委员会审核批准（审批号：2019-57）。

1.2 方法

1.2.1 早年创伤问卷简表（Early Trauma Inventory Short Form，ETI-SF） ETI-SF 由Bremner 等[8]制定，具有较好的信效度[9]。该量表采用0 ～1 级的2 级评分法，0 为否，1 为是；自测询问内容均为18 岁以前所发生的事件，共有27 个条目，其中包括GT（11 项）、PA（5 项）、EA（5项）、SA（6 项），单个维度评分为该亚量表各项得分总和。

1.2.2 阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 阳性症状亚量表包含P1“妄想”～P7“敌对性”共7 个子条目；阴性症状亚量表包含N1“情感迟钝”～N7“刻板思维”共7 个子条目；一般精神症状亚量表包含G1“关注身体健康”～G16“主动回避社交”共16个子条目。由2 名接受过PANSS 培训的精神科医师进行评估，2 名医师一致性组内相关系数（ICC 值）>0.8。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行Pearson 相关分析，其中4 个不同维度的创伤评分为自变量，PANSS 3 个亚量表得分以及各项题目得分为因变量。|r|<0.2 为弱相关，0.2 ≤|r|<0.4 为 低 度 相 关，0.4 ≤|r|<0.7 为 中 度 相 关，|r|≥0.7 为高度相关。同时，使用R（3.6.1 版）软件构建高斯图模型（Gaussian graphical model，GGM），分析不同维度的创伤和PANSS 3 个亚量表得分以及各项子条目的网络连接。

2 结果

2.1 人口学资料

共收集精神分裂症患者124 例，其中男性68 例（54.8%）， 女 性56 例（45.2%）；年 龄16 ～30 岁 者51 例（41.0%），31 ～60 岁 者42 例（34.0%），>60 岁 者31 例（25.0%）；7 例（5.5%）为小学及以下学历，47 例（38.0%）为初中学历，29 例（23.4%）为高中学历，41 例（33.1%）为大学及以上学历。ETI-SF 和PANSS 各亚量表得分及总分见表1。

表1 ETI-SF 和PANSS 各亚量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

表1 ETI-SF 和PANSS 各亚量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

Item Value ETI-SF GT 1.71±2.15 PA 1.33±1.56 EA 1.54±1.85 SA 0.42±0.85 Total 5.00±5.07 PANSS Positive symptom 12.35±5.00 Negative symptom 18.83±6.71 General symptom 31.03±7.61 Total 62.24±14.21

2.2 早年创伤4 个维度与PANSS 亚量表评分的相关性

Pearson 分析结果显示，在精神分裂症患者GT、PA、 EA 和SA 4 个 维 度 中，PA（r=0.29，P=0.000） 和EA（r=0.21，P=0.024）与阳性症状呈低度正相关（表2）。

女孩毕业后，这条连接两所大学的窄街拆迁了，煎饼摊被挪到了更偏的地方，很难找。但根深蒂固的记忆帮了女孩，她一路寻一路问：要找那家鏊子有80厘米的煎饼摊，门口，摊煎饼的人放着好几盆茉莉花和珠珠花。对了，就是那个既摊棕色煎饼又摊米黄煎饼的老徐煎饼档。

表2 早年创伤不同维度与PANSS 亚量表评分的相关性Tab 2 Correlation between scores of childhood trauma dimensions and PANSS subscale

将早年创伤4 个维度分别与阳性症状、阴性症状及一般精神症状进行网络分析。网络图中节点代表量表评分，均为统一大小；节点之间线条粗细代表相关性强弱，线条越粗则相关性越强；线条颜色分2 种，蓝色代表正相关，橘色代表负相关。节点1 ～4 分别代表早年创伤GT、PA、EA、SA 4 个维度；节点5 在图1A、B、C 中分别代表阳性症状、阴性症状及一般精神症状。结果显示：节点2（PA）、节点3（EA）与节点5（阳性症状）呈较强的正相关（图1A）；代表阴性症状的节点5 与节点1（GT）和节点2（PA）呈负相关（图1B）；节点2（PA）、节点3（EA）与节点5（一般精神症状）呈正相关（图1C）。中心性为某个节点与和它有直接连接的节点之和，数值越大说明该节点在网络中越重要，常用度中心性（degree centrality，DC）表示。图2 中A、B、C 分别对应图1 中A、B、C 网络图的DC 值，结果显示横坐标DC 值均为节点5 最大，可见阳性症状、阴性症状和一般精神症状分别在各自网络中有重要影响。图1D 和图2D 中节点34 的DC 值最大，表示其所代表的主动回避社交在网络中有重要影响。

图1 早年创伤4 个维度与PANSS 亚量表及各条目的网络分析图Fig 1 Network analysis of childhood trauma dimensions and subscales/items of PANSS

图2 ETI-SR 与PANSS 网络分析图的DC 值Fig 2 DC values of ETI-SR and PANSS

2.3 早年创伤4 个维度与PANSS 量表评分的相关性

在控制性别、年龄和学历影响因素后，在阳性症状中，GT 与P4“兴奋”（r=0.35，P=0.000）和P5“夸大”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相关；PA 与P1“妄想”（r=0.28，P=0.002）、P4（r=0.28，P=0.002）、P6“猜疑/被害”（r=0.23，P=0.013）和P7“敌对性”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相关；EA 与P1（r=0.22，P=0.016）、P5（r=0.21，P=0.022）呈低度正相关；SA 与P4（r=0.35，P=0.000）、P5（r=0.24，P=0.007）呈低度正相关（表3）。

在阴性症状中，只有EA 与N5“抽象思维困难”（r=0.20，P=0.035）呈低度正相关，与N7“刻板思维”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相关（表3）。

在一般精神症状中，PA 与G9“不寻常思维内容”（r=0.23，P=0.010）呈 低 度 正 相 关，EA 与G9（r=0.26，P=0.004）呈低度正相关，SA 与G7“动作迟缓”（r=-0.22，P=0.016）呈低度负相关（表3）。

此外，将4 个维度创伤评分与PANSS 量表30 个子条目共计34 个节点进行网络分析，结果显示不同维度的创伤只与阳性症状和一般精神病性症状的节点相关。节点2（PA）与阳性症状中的节点7（P3“幻觉性行为”）、节点8（P4“兴奋”）呈正相关，与一般精神症状中的节点19（G1“关注身体健康”）、节点27（G9“不寻常思维内容”）和节点29（G11“注意障碍”）呈正相关；节点3（EA）与阳性症状中的节点5（P1“妄想”）和节点10（P6“猜疑/被害”）呈正相关（图1D）。

表3 早年创伤4 个维度与PANSS 量表30 项评分的相关性Tab 3 Correlation between four dimensions of childhood trauma and 30 items of PANSS

3 讨论

有早年创伤经历者与普通人比较，患精神分裂症的风险更高[10]；早年创伤可能是精神分裂症阳性症状的预测因子[11-12]。因此，深入探讨早年创伤与精神症状的关系，对理解精神分裂症及促进其防治有重要的指导意义。本研究结果显示：早年创伤中PA 和EA 与阳性症状呈显著的正相关，而GT 和EA 与阴性症状呈负相关；其中PA、EA和SA 均增加妄想严重度，PA、EA 可能导致猜疑被害症状的加重，EA 增强刻板思维。网络分析结果显示，主动回避社交在早年创伤与症状间起重要的中介作用。

大量研究[13-14]表明，早年创伤与幻觉、妄想等精神症状存在显著相关关系。本研究深入细化了具体创伤类型与幻觉和妄想症状的相关性，结果显示PA、EA 与妄想和幻觉相关，SA 也与妄想显著相关。此外，本研究发现PA、EA 均与猜疑、被害呈较弱的正相关关系。Loewy 等[15]认为人际交往中的创伤可能与猜疑、被害症状相关，而创伤人群常因性格孤僻、易激惹而造成社交摩擦和冲突，加速症状的发生、发展。GGM 分析中，阴性症状与早年创伤呈负相关，可能是由于早年创伤使大脑纹状体多巴胺调节系统过度激活[16]，导致阳性症状发展的生理基础加强，而产生阴性症状的生理基础被部分代偿。对于EA 与刻板思维和抽象思维困难的正相关关系，许婷婷等[17]认为，神经质人格在EA 与强迫症状中起中介作用，而刻板思维与强迫思维异曲同工，很可能也由神经质人格起着中介作用，具体机制尚待进一步研究。EA 引起抽象思维困难增加，则可能由于学龄期来自同伴、教育者的嘲笑和辱骂造成自我价值感低下，使儿童羞于甚至恐惧询问和求助，而错过抽象思维学习和锻炼的机会。本研究结果验证了早年创伤是精神分裂症的危险因素，也证实了不同类型的创伤与不同症状相关的假设，提示早年创伤早期筛查对识别易感个体有指导价值。

既往研究发现，情绪和社会认知功能受损是早年创伤与精神分裂症的中介因素，早年创伤通过错误的情绪认知加工增加了精神分裂症患者的易激惹症状[18]。本研究的网络分析结果则显示，主动回避社交在早年创伤和精神症状间起重要的中介作用，社交退缩严重阻碍了人际交往的可能。相关研究[19]也表明，有创伤经历的女性，在成年期如果缺乏人际关系的社会支持，患精神分裂症的概率是无创伤女性的6 倍[20]。因此，错误的情绪加工和社交退缩双重作用可能诱发精神症状的产生。不是所有经历了早年创伤的个体都会发展为精神分裂症，其中重要的保护性因素之一是健全的社会支持系统。对于成人，主动回避社交行为屏蔽了亲人、朋友的支持，因此成为早年创伤与疾病的中介。对于儿童，虐待家庭的儿童倾向于建立不安全的依恋关系，儿童往往表现出焦虑和适应能力差[19]，这与精神症状的产生密切相关。因此，早期给予鼓励和亲子互动，改善社交能力是预防精神分裂症发生、发展的重要措施。此外，本研究结果揭示了精神分裂症患者早年创伤经历与症状的相关性，不同的创伤经历可能诱发不同精神症状，为病因学的研究提供了新的思路。

本研究存在局限性。首先，没有对创伤的具体内容进行深入访谈，缺少创伤最早发生的时间、持续时间、造成痛苦的严重程度等信息，而这些信息可能与精神症状的发生存在密切的联系；其次，本研究对早年创伤的评估是回顾性的，可能存在回忆偏倚。

总之，本研究结果初步阐明了早年创伤经历与精神症状的相关性及中介因素，对精神分裂症发生的社会心理因素有了更深入的理解，也为疾病的早期预防提供了理论 支持。

致谢 感谢本课题组李帅标对本研究数据分析提供的帮助。

参·考·文·献

[1] Kessler RC, Mclaughlin KA, Green JG, et al. Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys[J]. Br J Psychiatry, 2010, 197(5): 378-385.

[2] 苑成梅, 黄佳, 王振, 等. 早年创伤与抑郁症及抑郁症患者自杀倾向的相关性分析[J]. 上海交通大学学报（医学版）, 2010, 30(6): 628-630.

[3] Read J, Argyle N. Hallucinations, delusions, and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse[J]. Psychiatr Serv, 1999, 50(11): 1467-1472.

[4] Chae, Sim M, Lim M, et al. Multivariate analysis of relationship between childhood trauma and psychotic symptoms in patients with schizophrenia[J]. Psychiatry Investig, 2015, 12(3): 397-401.

[5] Heins M, Simons C, Lataster T, et al. Childhood trauma and psychosis: a casecontrol and case-sibling comparison across different levels of genetic liability, psychopathology, and type of trauma[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(12): 1286-1294.

[6] Vogel M, Meier J, Grönke S, et al. Differential effects of childhood abuse and neglect: mediation by posttraumatic distress in neurotic disorder and negative symptoms in schizophrenia?[J]. Psychiatry Res, 2011, 189(1): 121-127.

[7] Wang Z, Xue ZM, Pu WD, et al. Comparison of first-episode and chronic patients diagnosed with schizophrenia: symptoms and childhood trauma[J]. Early Interv Psychiatry, 2013, 7(1): 23-30.

[8] Bremner JD, Bolus R, Mayer EA. Psychometric properties of the early trauma inventory-self report[J]. J Nerv Ment Dis, 2007, 195(3): 211-218.

[9] 王振, 杜江, 陈珏, 等. 早年创伤问卷简表中文版的信度和效度[J]. 中华行为医学与脑科学杂志, 2008, 17(10): 956-958.

[10] Varese F, Smeets F, Drukker M, et al. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies[J]. Schizophr Bull, 2012, 38(4): 661-671.

[11] Bentall RP, Wickham S, Shevlin M, et al. Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 the Adult Psychiatric Morbidity Survey[J]. Schizophr Bull, 2012, 38(4): 734-740.

[12] Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, et al. Childhood trauma and psychosis in a prospective cohort study: cause, effect, and directionality[J]. Am J Psychiatry, 2013, 170(7): 734-741.

[13] Bailey T, Alvarez-Jimenez M, Garcia-Sanchez AM, et al. Childhood trauma is associated with severity of hallucinations and delusions in psychotic disorders: a systematic review and meta-analysis[J]. Schizophr Bull, 2018, 44(5): 1111-1122.

[14] Ered A, Ellman LM. Specificity of childhood trauma type and attenuated positive symptoms in a non-clinical sample[J]. J Clin Med, 2019, 8(10): E1537.

[15] Loewy RL, Corey S, Amirfathi F, et al. Childhood trauma and clinical high risk for psychosis[J]. Schizophr Res, 2019, 205: 10-14.

[16] Howes OD, Bose SK, Turkheimer F, et al. Dopamine synthesis capacity before onset of psychosis: a prospective18F-DOPA PET imaging study[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(12): 1311-1317.

[17] 许婷婷, 赵青, 王渊,等. 强迫症患者的人格特质在早年创伤与强迫症状间的中介作用[J]. 中国心理卫生杂志, 2017, 31(10): 788-792.

[18] Bilgi MM, Taspinar S, Aksoy B, et al. The relationship between childhood trauma, emotion recognition, and irritability in schizophrenia patients[J]. Psychiatry Res, 2017, 251: 90-96.

[19] Moreira H, Martins T, Gouveia MJ, et al. Correction to: assessing adult attachment across different contexts: validation of the Portuguese version of the experiences in close relationships-relationship structures questionnaire[J]. J Pers Assess, 2016, 98(6): 664.

[20] Gayer-Anderson C, Fisher HL, Fearon P, et al. Gender differences in the association between childhood physical and sexual abuse, social support and psychosis[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2015, 50(10): 1489-1500.