老年前列腺增生合并巨大膀胱结石微创手术经验分析

我国前列腺增生症(BPH)发病率逐年增加[1]，同时部分合并膀胱结石，严重影响了病人的生活质量。此类病人多为60岁以上老年人，病人身体条件相对较差，对手术承受能力较差。前列腺增生合并膀胱结石治疗常用手术方法有经尿道输尿镜膀胱结石碎石取石术+前列腺等离子电切镜经尿道前列腺剜除术(PKEP)[2]+膀胱切开取石术等，对于合并巨大的膀胱结石(直径>4 cm)，以往认为经尿道膀胱碎石时间较长，容易损伤膀胱黏膜等[3]，碎石清石后再行前列腺手术风险较大，所以大部分选择膀胱切开取石或分次手术。我院应用F20大通道肾镜联合等离子电切镜外鞘经尿道气压弹道碎石术+PKEP取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年10月至2018年10月前列腺增生合并巨大膀胱结石(直径>4 cm)病人45例，根据不同手术方式分为2组。A组23例行F20大通道肾镜联合等离子电切镜外鞘经尿道气压弹道碎石术+PKEP，B组22例行PKEP+耻骨上膀胱切开取石术。2组合并症、前列腺质量(公式：长×宽×高×0．52×1.05)、术前剩余尿量(PVR)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有病人术前均合并不同程度尿路感染，术前均严格控制尿路感染，调控血糖、血压至耐受手术水平。

1.2 手术方法 病人均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，均由经验丰富、技术熟练医师操作，应用英国佳乐公司等离子电切镜直视下经尿道边观察边进入膀胱，A组进入膀胱后退出电切操作器械，留置电切镜外鞘，应用wolf F20肾镜，连接水泵，用生理盐水持续冲洗，沿电切镜外鞘进入，助手用电切镜外鞘抵住膀胱结石，连接第四代EMSA气压弹道碎石系统碎石，一边碎石一边冲水，碎石在水压下从电切镜鞘冲出,碎石一段时间后退出肾镜,应用电切镜Ellic吸引器抽吸，反复操作使碎石全部冲出或吸出。检查膀胱内已无结石残留即退出肾镜，再置入电切镜，在精阜近端6点位置用电切环切开黏膜，外鞘推动中叶，见到外科包膜后将中叶逆行推剥到膀胱颈处，电切环再由膀胱颈处收割式切除中叶，同样方法切除右叶、中叶。最后修整创面充分止血，术毕用Ellic冲洗器负压吸出全部的组织碎块，送病检。B组病人进入膀胱后即用上述方法剜除前列腺，退出电切镜留置F24三腔导尿管，改为平卧位取耻骨联合上方约5～8 cm长切口，分别切开皮肤及各层，切开膀胱前壁，取出膀胱结石及前列腺组织，检查无结石及前列腺残留，放置膀胱造瘘管，用2个0吸收线连续全层缝合膀胱，放置耻骨后引流管，逐步关闭各层，术后持续膀胱冲洗。

表1 2 组一般临床资料比较

1.3 评价指标 观察2组手术时间、术中情况、术后恢复情况、住院时间、术后3个月尿道狭窄、PVR、IPSS评分、QOL评分等，并进行比较分析。

2 结果

2组病人术中术后均无心脑血管事件发生，术后复查示膀胱结石均取净，术后3个月复查均无尿道狭窄、尿失禁发生。B组中有5例因出现不同程度的切口愈合不良，较长时间换药清理，切口才慢慢愈合。

2.1 2组手术相关指标比较 A组手术时间较B组长，术后留置导尿管时间和切口愈合不良例数均少于B组，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2 组术后相关指标比较 A组术后住院时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，2组IPSS分别为(6.0±0.9)分、(6.0±0.8)分，均较满意；2组间PVR和QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2 组术后相关指标比较

3 讨论

老年男性前列腺增生因下尿路梗阻、尿路感染等因素约10%病人合并膀胱结石[4-5],因此类病人年龄均60岁以上,绝大部分合并高血压、DM及其他心脑血管疾病,身体条件差,手术耐受力差,故手术时间不宜过长还要尽量微创,在治疗前列腺增生合并直径小于3 cm的膀胱结石, 采用经尿道输尿管镜碎石后再行PKEP、耻骨上小切口膀胱切开取石联合PKEP或经尿道Peel-away 鞘输尿管镜碎石后再行PKEP[6]，均可取得较好效果。但治疗前列腺增生合并巨大(直径>4 cm)膀胱结石时往往比较棘手，以往常需先行膀胱切开取石术待手术恢复近1个月左右再行前列腺手术，这样病人往往治疗时间较长，并发症多，给病人带来较大的痛苦[7]。近年来随着PKEP技术的成熟，大部分人也采用PKEP联合膀胱切开取石方法，但因为结石较大，手术切口也需较大，此类病人年纪较大，多数病人合并DM、高血压、心脑血管疾病等，巨大膀胱结石往往合并尿路感染，老年人皮下脂肪较多容易脂肪液化等因素，均可造成膀胱壁及皮肤切口愈合不良，甚至尿漏切口不愈合等恶劣后果。单纯切口愈合不良，则需较长时间换药，清理切口等，住院时间大大延长，一旦出现膀胱壁不愈合、尿漏切口全部裂开情况，需较长时间换药清洗伤口，甚至二期缝合，这给病人带来身体的极大痛苦，极大增加其经济负担。如果通过简单行经尿道输尿管镜碎石，因结石巨大碎石取石时间过长，病人麻醉手术风险过大，我们通过总结发现应用大通道肾镜联合等离电切镜外鞘经尿道气压弹道碎石术[6]+PKEP对此类病人有较好的疗效。电切镜外鞘通道为26F[9]，我们用肾镜连接水泵冲水进水量大，冲水可迅速从电切镜外鞘通道流出避免膀胱压力过高产生危险，同时可使碎石快速冲出， F20大通道肾镜冲水量大，视野清晰， 应用粗杆气压弹道碎石，用电切镜外鞘抵住结石，结石无跑动，碎石效率高，击碎碎石即从电切镜外鞘冲出，很好地避免碎石损伤膀胱黏膜及碎石碎片使冲洗液混浊干扰视野，如果有较多碎石堆积也可退出肾镜用Ellick冲洗器吸出，大大减少碎石、清石时间，碎石清石时间控制在120 min内，清理结石后再行PKEP，术中退出肾镜置入电切操作器械即可行前列腺剜除术，无需更换太多设备，节约时间，手术更安全。因本手术无手术切口，病人住院时间较短、术后恢复较快，病人舒适度较好，术后治疗效果好，出现并发症极少,此方法尤其对身体条件较差的老年男性病人疗效好,安全性高,值得推广。