老年多发性骨髓瘤化疗病人医院感染特点及影响因素分析

多发性骨髓瘤(MM)好发于中老年人群，骨髓瘤细胞可合成单克隆Ig，抑制正常Ig的合成，导致病人免疫功能下降[1]。化疗是本病主要的治疗手段，但化疗期间，骨髓抑制等药物不良反应可使病人免疫功能进一步下降，增加感染的风险[2]。临床调查显示，MM化疗病人的医院感染率为48.4%，例次感染率更高达71.9%，而免疫缺陷是引起感染的重要原因[3]。并发感染对病人的治疗效果和预后产生显著影响，严重感染是MM化疗病人近期死亡的主要原因[4]。本研究探讨老年MM化疗病人医院感染的部位、病原菌分类及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年6月收治的286例老年MM化疗病人为研究对象。其中男166例，女120例，年龄60～89岁，平均(71.27±11.35)岁，MM国际分期系统(ISS)Ⅰ期116例，Ⅱ期92例，Ⅲ期78例。回顾性分析所纳入病人的相关临床资料。

1.2 纳入和排除标准 MM参照中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会、中国多发性骨髓瘤工作组发布的《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013年修订)》[5]进行诊断。所有病人均根据临床症状，结合尿本周氏蛋白、血常规、骨髓检查等实验室指标，明确MM的临床诊断。医院感染参照中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》[6]进行诊断。同时排除入院化疗前已合并感染性疾病的；排除未接受病原学检测、未能完成化疗周期等导致相关资料欠缺的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 病原学检测：采集相应的标本送至我院微生物室行病原学检测。所采集的标本包括咽拭子、血液、痰液、尿液、粪便、创面分泌物、骨髓、穿刺针等。标本的采集均由血液科医护人员负责，采集过程严格遵循无菌操作原则。病原学检测采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-Ams60型全自动细菌鉴定系统，药敏试验采用GNS-120 药敏卡测定最低抑菌浓度。结果的判定以美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准作为依据。

1.3.2 临床资料的收集：由科室科研秘书通过查阅病历资料的方式，收集病人的性别、年龄、身高、体质量、有无合并DM、有无合并肾功能不全、有无侵入性操作、住院天数、是否有粒细胞减少、血清白蛋白水平、Hb水平以及ISS分期等资料。

2 结果

2.1 老年MM化疗病人感染部位的分布 286例病人中149例在化疗期间发生感染，医院感染发生率为52.10%。呼吸系统为最常见的医院感染部位，占65.77%(98/149)，然后依次为皮肤软组织(13.42%)、泌尿系统(7.38%)、消化系统(5.37%)和血液系统(4.70%)等。

2.2 老年MM化疗病人医院感染的病原菌分布 本研究共检出病原菌188株，其中革兰阴性菌103株，革兰阳性菌59株，真菌26株，分别占54.79%、31.38%和13.83%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为常见的革兰阴性病原菌，分别占18.62%和15.43%，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为常见的革兰阳性病原菌，分别占13.30%和11.17%，见表1。

表1 老年MM化疗病人医院感染的病原菌分布

表2老年MM化疗病人医院感染主要革兰阴性菌的耐药性分析(n,%)

抗菌药物肺炎克雷伯菌(n=35)大肠埃希菌(n=29)庆大霉素8(22.86)15(51.72)妥布霉素7(20.00)16(55.17)复方新诺明10(28.57)20(68.97)头孢他啶11(31.43)23(79.31)头孢吡肟9(25.71)22(75.86)头孢噻肟9(25.71)22(75.86)头孢哌酮/舒巴坦5(14.29)24(82.76)哌拉西林/他唑巴坦5(14.29)4(13.79)环丙沙星6(17.14)20(68.97)阿米卡星2(5.71)5(17.24)亚胺培南00

2.3 老年MM化疗病人医院感染主要病原菌的药敏结果分析 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南耐药率均为0。肺炎克雷伯菌主要对头孢他啶、复方新诺明、头孢吡肟、头孢噻肟耐药，大肠埃希菌主要对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻肟、复方新诺明和环丙沙星耐药，见表2。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素的耐药率均为0，主要对青霉素G、苯唑西林和红霉素耐药，见表3。

2.4 2组相关临床资料比较 感染组病人BMI≥23、合并DM、合并肾功能不全、住院≥30 d、粒细胞减少、血清白蛋白<30 g/L、Hb<60 g/L、ISS分期Ⅲ期的比例均显著高于非感染组(P<0.05)，见表4。

表3老年MM化疗病人医院感染主要革兰阳性菌的耐药性分析(n,%)

抗菌药物表皮葡萄球菌(n=21)金黄色葡萄球菌(n=25)青霉素G21(100.00)11(44.00)苯唑西林18(85.71)10(40.00)红霉素16(76.19)16(64.00)复方新诺明10(47.62)3(12.00)环丙沙星10(47.62)8(32.00)左氧氟沙星9(42.86)7(28.00)奈替米星1(4.76)2(8.00)

表4 2组病人相关临床资料的比较(n,%)

2.5 老年MM化疗病人医院感染的危险因素Logistic分析 回归分析显示，BMI≥23、合并DM、合并肾功能不全、粒细胞减少、血清白蛋白<30 g/L、ISS分期Ⅲ期是老年MM化疗病人医院感染的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5老年MM化疗病人医院感染危险因素的Logistic分析

项目βSEWald χ2OR95%CIPBMI≥232.7620.46131.72215.8396.417～39.097<0.001合并DM1.8330.61712.3376.2531.866～20.9550.014合并肾功能不全2.6400.88528.13914.0162.473～79.424<0.001粒细胞减少2.1170.84715.8168.3091.580～43.7050.006血清白蛋白<30 g/L3.0360.59734.81120.8156.460～67.074<0.001ISS分期Ⅲ期2.5580.40726.59712.9135.815～28.673<0.001

3 讨论

MM病人机体正常Ig水平降低，导致免疫功能下降，机体对病原菌的抵御能力降低，同时，治疗过程中用到激素、化疗药物的细胞毒性对免疫功能的影响，使病人极易并发感染，影响病人的预后[7-8]。老年病人机体各脏器功能减退，合并DM、肾功能不全等基础疾病较多，免疫功能更容易受到影响，发生感染的风险更高。本研究的结果显示，老年MM化疗病人医院感染的发生率为52.10%，这与陈文婷等[9]的研究结果基本一致。呼吸系统是最常见的医院感染部位，李清文等[10]的研究也证实，老年恶性肿瘤病人发生呼吸系统感染的风险最高。这与抗肿瘤药物对免疫系统的损伤以及老年病人心肺功能减退有关。革兰阴性菌为主要病原菌，且以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌较为常见。另外，真菌也是老年MM化疗病人医院感染的重要病原菌。临床应重视病原菌的检测，以更好地指导临床抗感染治疗，提高临床治疗效果。

随着新药的不断研发和应用，MM的临床疗效不断提高的同时，骨髓抑制等不良反应的发生率也逐步降低，有利于降低感染的风险。在此基础上，针对性干预其他危险因素有利于进一步控制医院感染的风险，提高临床防治效果。本研究显示，BMI≥23、合并DM、合并肾功能不全、粒细胞减少、血清白蛋白<30 g/L、ISS分期Ⅲ期是老年MM化疗病人医院感染的危险因素。施望琼等[11]的研究显示，肥胖病人发生泌尿系感染的风险更高，且BMI与感染的发生率呈正相关。此外，肥胖卧床病人由于皮肤软组织受压更为明显，且活动相对较少，发生褥疮、皮肤软组织感染的风险更高。化疗药物会影响病人的神经内分泌系统，合并DM的MM病人化疗期间的血糖容易出现较大波动，而高血糖状态不仅有利于病原菌的定植，还可削弱病人的免疫功能，增加感染性疾病的发生风险[12]。合并肾功能不全病人容易出现代谢产物潴留以及水电解质紊乱，且随着肾功能的下降、白蛋白的流失可使病人的营养状态恶化，免疫功能进一步下降。同时，血液透析等侵入性的治疗手段也增加了病人医院感染的风险。粒细胞减少主要与化疗药物导致的骨髓抑制有关。临床研究显示，化疗后中性粒细胞、淋巴细胞持续降低可导致不可避免的严重感染，危及病人的生命[13]。粒细胞减少可影响中性粒细胞等吞噬、清除病原菌的能力下降，发生感染的风险升高[14]。血清白蛋白为评估病人营养状态的重要指标。低白蛋白血症病人，尤其是严重低白蛋白血症病人存在明显的肿瘤恶液质，难以维持机体各脏器的正常生理功能，容易受到病原菌的侵袭而发生感染[15-16]。ISS分期升高说明病人的病情加重，肿瘤对正常球蛋白的影响严重，病人的免疫功能显著降低，更容易发生感染。王文松等[17]的调查也证实，高ISS分期的MM病人更容易发生感染，ISS分期与病人的预后相关。

综上所述，老年MM化疗病人医院感染的发生率高，病原学调查及危险因素的评估对医院感染防控措施的制定有一定的指导意义。