D-J管在中晚期盆腔肿瘤所致输尿管梗阻、肾盂积水治疗中的应用

姜军 李金明 郑国昌 白续国

输尿管受压梗阻是发生在盆腔恶性肿瘤患者的一种十分危险的并发症，是引起晚期癌症患者肾功能衰竭的重要原因[1]，严重影响患者的生活质量，对原发疾病的相关治疗产生负面影响，严重降低预期寿命。我院2015年5月至2019年5月共收治因中晚期盆腔恶性肿瘤转移或浸润所出现的输尿管梗阻、肾盂积水相关疾病患者61例，分别采用不同的置管方式置入D-J管治疗输尿管梗阻所致肾盂积水，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者61例,其中男19例,女42例；年龄39～69岁,平均年龄56岁。原发疾病均已得到临床明确诊断，并有相关病理支持。其中子宫颈癌20例,直肠癌17例,卵巢癌13例，膀胱癌9例，胃癌术后盆腔转移1例，腹膜后肉瘤1例。其中53例曾行化学治疗和或放射治疗。临床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期29例，Ⅳ期25例；原发肿瘤病灶切除术后3～36个月,平均17个月,发现一侧或两侧输尿管受压梗阻；40例患者因出现临床症状就诊时发现，其中腰部憋胀36例、血尿4例；余21例均为来院体检复查时发现。患者均依据盆腔CT检查确诊盆腔局部有淋巴结肿大和(或)复发肿瘤压迫输尿管,致输尿管不同程度扩张，其中右侧输尿管受压梗阻24例，左侧输尿管受压梗阻28例，两侧输尿管均发生梗阻9例；受压部位：输尿管盆段43例，输尿管膀胱壁段13例，腹腔段5例。依照双肾超声诊断标准[2]，61例患者中，轻度肾盂积水19例，中度肾盂积水25例，重度肾盂积水17例(双侧肾盂积水以较重侧统计)。依据肾脏功能检验指标，血尿素氮5.17～21.53 mmol/L,平均 10.30 mmol/L,血肌酐 101.43～693.60 mmol/L,平均367.18 mmol/L，血钾 4.13～6.02 mmol/L,平均5.13 mmol/L。

1.2 材料 患者均采用莱凯公司普通输尿管支架管，规格为双J，F5、F6、F7，两端开口、长度均为26 cm。

1.3 方法

1.3.1 置管前常规检查及准备:完善血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、肾功能(肌酐、尿素氮)、心电图、胸片、KUB、CTU等检查，置管前预防性口服抗菌药物，对于有泌尿系感染者则尽量于感染控制后置管。

1.3.2 置管方式:①膀胱镜逆行置管：患者取截石体位，尿道表面麻醉成功后，经尿道置入膀胱镜，观察膀胱腔内左、右输尿管开口情况，尤其需观察患侧输尿管开口大小、是否可见喷血及喷尿等情况，选择适宜型号导丝及D-J管，将导丝缓慢推送至患侧输尿管腔内，在其引导下推送置入D-J管，膀胱内剩余约2 cm，退镜。②输尿管镜逆行置管：当输尿管有严重狭窄或扭曲移位时，膀胱镜下D-J管无法顺利置入，选择在腰硬联合麻醉下经输尿管镜置入D-J管，患者仍取截石体位，麻醉成功后，经尿道置入输尿管镜，观察输尿管开口情况，将超滑导丝缓慢推送至患侧输尿管腔内，在其引导下进输尿管镜，通过输尿管狭窄段后留置超滑导丝至肾盂位置，在其引导下推送D-J管至膀胱内剩余约2 cm，退镜。③经皮肾镜顺行置管：当初次逆行置管或后续更换支架管失败，则在腰硬联合麻醉下选择经皮肾镜顺行置管。患者俯卧位，超声引导下目标盏穿刺进针，见尿后在导丝引导下逐级用筋膜扩张器扩张至 F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入输尿管镜，进入肾盂。顺行放置导丝至膀胱，在其引导下推送D-J管，直至D-J管一端仅可在肾盂内盘绕一圈，退镜。④单纯肾造瘘术：若顺行置管仍不成功，则行单纯肾造瘘术，并需长期留置肾造瘘管。

1.3.3 置管成功后行腹部平片(KUB)检查确认D-J管位置:置管后24 h内查KUB，确定D-J管位置是否合适。嘱患者适当多饮水、勤排尿，于置管后6周复查肾功能(肌酐、尿素氮)及双肾超声，评估肾脏功能、肾盂积水改善情况。每2～3个月1次定期复查尿常规、KUB、肾功能、双肾超声等。莱凯公司普通输尿管支架管3个月更换1次。

2 结果

2.1 置管方式情况 61例患者中，膀胱镜逆行置管37例(60.7%)，输尿管镜逆行置管17例(27.9%)，经皮肾镜顺行置管6例(11.5%)，单纯肾造瘘术1例(1.6%)。其中逆行置管成功者达54例(双侧梗阻中以成功一侧统计)，成功率达88.6%。

2.2 肾功能改善情况 置管成功后6周复查肾功能，血肌酐、尿素氮水平明显降低(P<0.05)。见表1。

项目血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)治疗前367.18±17.2110.30±0.65治疗后91.38±4.08∗7.96±0.49∗

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.3 肾盂积水改善情况 置管成功后6周复查双肾超声，肾盂积水程度明显减轻(P<0.05)。见表2。

表2 置管患者肾盂积水变化比较 例(%)

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.4 置管后并发症情况 患者置管后随访3～27个月，无输尿管破裂、穿孔、坏死及大出血等严重并发症发生。患者尿路感染、尿路刺激及血尿发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但行经皮肾穿刺造瘘术患者慢性疼痛发生率高于其他三种置管方式，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 置管后并发症情况 例(%)

2.5 随访 61例患者支架管更换及随访中，因更换D-J管失败而行肾造瘘术5例，余换管顺利，复查KUB D-J管位置良好、未发现异物结石。非肾功能衰竭原因死亡23例，目前尚无1例患者因肾功能衰竭原因死亡。

3 讨论

对于中晚期盆腔恶性肿瘤患者，因肿瘤转移与浸润导致输尿管梗阻而引起肾脏功能进行性减退甚至急性肾功能衰竭的患者在临床发病率较高[3]。而容易造成输尿管梗阻的盆腔恶性肿瘤疾病主要包括子宫颈癌、卵巢癌、结直肠癌、胃肠道肿瘤腹膜腔种植转移、腹膜后肉瘤及原发泌尿系统肾盂输尿管肿瘤及膀胱癌、前列腺癌等[4]。其中子宫颈癌发生输尿管梗阻比例最高，子宫颈癌并发输尿管梗阻的发生率为14.1%～34.5%。并发输尿管梗阻者的5年生存率为8%～35%，平均18%，而无输尿管梗阻者5年生存率可达22%～59%，平均 50%[5]。恶性肿瘤所致输尿管梗阻原因除肿瘤复发转移直接侵犯包膜、腹膜后肿大的淋巴结腔外压迫外，亦因放疗治疗引起的输尿管组织广泛水肿及纤维化[5]。而梗阻最常见的部位为输尿管盆腔段，其次为输尿管膀胱壁段及腹腔段[6]。输尿管梗阻多致慢性上尿路梗阻，部分为急性上尿路梗阻，临床常见为腰部钝痛、泌尿系感染症状以及肾功能不全，单侧梗阻时由于健侧肾的代偿作用多不出现临床症状，但双侧完全梗阻则很快出现无尿等急性肾功能衰竭表现，直接威胁患者生命。但这种肾后性肾衰竭通过积极治疗在一定时限内是可逆的[7]。

治疗输尿管梗阻引起的肾后性肾功能不全或肾衰竭，原则应尽快解除梗阻，恢复尿路通畅，保护肾脏功能，从而能有效提高生存质量并延长患者生存期[8]。本组61例患者均为肿瘤中晚期，如不能积极干预治疗，患者可因疾病进展、肾脏功能衰竭而死亡。考虑患者身体及精神情况较差原因，不能耐受较大手术操作，宜采用简单、微创及有效的治疗方法。输尿管内置入D-J管解除梗阻，不仅创伤小，并发症少，而且引流效果好，且不影响患者生活质量，为首选治疗选择[9]。有报道输尿管导管置入治疗宫颈癌引起的输尿管外压性梗阻的成功率为75.5%(111/147)[10]，我们发现此报道发表于2001年，目前随着腔内泌尿外科的不断进步发展，患者术后随访的规范化以及置管手段的多样化，如膀胱镜下逆行置管、输尿管镜下逆行置管、经皮肾镜顺行置管，与以往相比置管成功率得到了显著增高[11]。膀胱镜下逆行置入D-J管操作简单、患者痛苦小，费用低，易被患者所接受，但输尿管狭窄较重或重度扭曲移位时，置管成功率低，具有一定的盲目性。而输尿管镜直视下观察输尿管内梗阻段情况，在导丝引导下扩张狭窄段，可有效提高置管成功率[12]，但需要腰硬联合麻醉下完成，且会增加输尿管损伤的风险。对于膀胱镜及输尿管镜逆行置管失败，选择在腰硬联合麻醉下采用经皮肾镜顺行置管，需要在超声引导下完成，且风险性更高。如以上方法均未成功或留置D-J管后梗阻无明显改善的患者，则只能选择顺行肾造瘘置管，但此法患者需尿流改道，忍受终身留置造瘘管的痛苦，并发症较多，与输尿管内置D-J管相比较，生活质量较差。本研究发现膀胱镜下逆行置管、输尿管镜下逆行置管、经皮肾镜顺行置管以及最后不得已而采取的留置经皮肾穿刺造瘘管，在减轻肾盂积水、改善肾脏功能方面没有显著差异，本组患者肾脏积水程度，肾功能肌酐、尿素氮水平均有显著改善(P<0.05)。但在术后并发症方面存在差异，即逆行置管方式优于顺行置管方式、顺行置管方式优于留置经皮肾穿刺造瘘管，其中经膀胱镜方式优于输尿管镜方式。除了并发症方面原因，逆行置管与顺行置管相比较更为简便，易于被患者所接受，原则上首选简单易行的操作方式，但也要在置管前综合考虑患者身体一般状况、影像学检查及置管中探查情况而定，才能为患者选择最适合的置管方式，减轻患者痛苦及治疗费用。

中晚期盆腔肿瘤患者病程进展较快，且患者治疗过程中往往对于肿瘤的治疗较为重视，但容易忽视了肿瘤转移与浸润导致输尿管梗阻的远期并发症，进而延误了患者就诊及置管的治疗时机，从而导致置管困难甚至失败，常见置管失败如肿瘤广泛浸润生长致输尿管腔内严重狭窄或扭曲、肿瘤侵犯膀胱黏膜致膀胱内广泛浸润、放疗所致膀胱广泛充血、水肿、糜烂导致视野不清、输尿管开口不易辨认等[13]。本组逆行置管占比较高(88.6%)，其中：膀胱镜逆行置管37例(60.6%)，输尿管镜逆行置管17例(27.9%)，PCN下顺行置管6例(11.5%)。1例因输尿管腔内严重狭窄或扭曲而致逆行置管失败，最终选择单纯行肾造瘘术。如何提高置管的成功率，避免患者忍受多次置管的痛苦，我们体会如下：(1)置管前需完善CTU检查，充分了解输尿管狭窄程度、部位、距离等，充分评估后决定选择哪种置管方式；(2)对于输尿管狭窄较为严重患者，优先选择腰硬联合麻醉，必要时也可以选择全身麻醉，术中可以有效降低输尿管肌肉张力；(3)置管过程中需要反复耐心尝试，动作要轻柔；(4)置管导丝选择超滑亲水导丝或斑马导丝，更易通过狭窄段。

对于成功置管患者，临床观察近期并发症多较轻微，多数经对症处理得到缓解，本组未发生严重并发症患者。远期并发症主要是D-J管堵塞使引流失败和更换D-J管是置管失败。在置管时尽量选用材质较好的进口D-J管，可延长D-J管体内留置时间，较少结石形成。但较一般材质D-J管费用较高，部分患者难以承受，可视患者经济能力自主选择，本组患者均选用莱凯公司普通输尿管支架管，换管间期3个月，临床观察未发现因D-J管堵塞而致提前更换D-J管及D-J管表面形成结石而致拔除困难，且价格适中，易被患者接受。

对于此类患者，手术后和或放疗前予以提前留置D-J管，与发现输尿管梗阻、肾盂积水后留置D-J管相比较在提高置管成功率、延长患者预期寿命方面在统计学上是否有意义，因相关病例资料较少，有待做进一步讨论分析。但对于中晚期盆腔肿瘤患者，术后规律定期复查肿瘤相关检查项目，了解肿瘤疾病进展情况以便及早发现输尿管梗阻迹象，可极大提高置管的成功率，从而更好的提高患者生存质量并延长患者生存期。本组61例患者，21例为来院体检复查时发现输尿管梗阻、肾盂积水，置管过程均较顺利，预后较好。

综上所述，对于在中晚期盆腔恶性肿瘤转移与浸润继发输尿管梗阻的患者，受压输尿管内置入D-J管，可以有效减轻肾盂积水，保护肾脏功能，且可以灵活选择置管方式，置管成功率高，使患者获得较高的生活质量，延长患者带瘤生存期，是首选的治疗方案。