维生素E联合促排卵药物治疗多囊卵巢综合征不孕症的疗效及对氧化应激指标的影响

赵敏英 张铭娜 郭丽娜 吴伟红 何茹 孙君立 孙嫣

多囊卵巢综合征(PCOS)是临床上常见的内分泌代谢紊乱性疾病，发生肥胖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱及远期糖尿病和慢性心血管疾病的风险显著增加[1,2]，如不加以控制其远期糖尿病和慢性心血管疾病亦会随之增加[3,4]，对女性健康造成较大影响。我国PCOS患病率为5.6%，并有逐年增加的趋势[1,2]。对于有生育要求的PCOS 患者多以排卵障碍性不孕就诊，药物促排卵是其主要的治疗方法[5,6]。克罗米芬(CC)与雌激素结构相似，竞争性结合雌激素受体，阻断雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈，通过增加卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，FSH)分泌促进卵泡发育，是PCOS患者的一线促排卵药物[7]。PCOS 的发病机制目前尚未完全阐明，有研究发现，氧化应激参与PCOS 发病，抗氧化治疗有助于提升疗效[8]。维生素E 是一种具有抗氧化作用的维生素，有研究报道应用维生素E 联合胎盘片治疗PCOS和高雄激素血症[9]。本研究拟用抗氧化剂维生素E联合促排卵药CC治疗PCOS不孕症，并对其临床疗效及氧化应激指标在临床疗效判断中的应用价值进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年8月至2018年3月我院生殖医学科门诊就诊的PCOS不孕症患者160例，按照就诊时间随机分为观察组和对照组，每组80例。观察组：年龄24～35岁，平均年龄(27.86±5.32)岁；对照组：年龄23～35 岁，平均年龄(28.14±5.28)岁。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)不孕年限(年)体重指数(BMI)(kg/m2)观察组27.86±5.322.87±1.3222.67±1.31对照组28.14±5.282.76±1.2122.91±1.28t值0.6830.7920.672P值0.2760.2170.282

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)PCOS的诊断根据2003 年鹿特丹标准[10]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml;④上述3项中符合2项并排除其他高雄激素病因；(2)患者年龄<35岁，已婚；夫妻性生活正常；(3)子宫形态正常，双侧输卵管通畅；(4)男方精液常规正常，无勃起功能障碍等引起生育情况；(5)近期未服用促排卵药物；(6)对本研究药物不过敏者。排除标准：(1)合并内科疾病，如糖尿病、肝肾功能严重不全等；(2)合并甲状腺功能异常，卵巢储备功能下降，高泌乳素血症或下丘脑闭经等引起的排卵障碍性疾病；(3)合并子宫内膜病变，子宫肌瘤，子宫内膜异位囊肿等；(4)接触致畸量的射线、毒物、药物并处于作用期；(5)月经第5天卵巢内有≥10 mm 液性暗区等。

1.3 治疗方法 对照组于月经周期或孕激素撤退性出血的第5天起，给予口服 CC(上海衡山药业有限公司，50 mg/片)，50～100 mg/d，连用 5 d，于月经第10天开始阴道超声监测卵泡及子宫内膜发育，当最大卵泡的平均直径≥14 mm时开始监测尿黄体生成素(luteinizing hormone，LH)，当出现尿LH试纸阳性或至少有1个卵泡直径≥18 mm 时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素5 000～10 000 U，指导夫妇同房。观察组在对照组基础上服用维生素E 软胶囊(广东三才石岐制药有限公司，50 mg/粒)口服，2粒/次，3次/d。3个月经周期为1个疗程，共1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 记录排卵率、妊娠率、LUFS率和OHSS 率。

1.4.2 监测患者HCG日的成熟卵泡大小、血雌二醇(estradiol，E2)水平、成熟卵泡个数与子宫内膜厚度。

1.4.3 2组氧化应激指标比较：采用黄嘌呤氧化酶法检测血清SOD活性、采用双抗体夹心免疫酶法检测血清8-iso-PGF2α、采用二甲酚橙法测定血清TOS水平，采用ABTS法测定TAS水平。

2 结果

2.1 HCG日2组E2水平、卵泡大小、成熟卵泡个数与子宫内膜厚度比较 观察组HCG日卵泡平均直径差异无统计学意义(P>0.05)。E2水平高于对照组(P<0.05)，成熟卵泡数明显多与对照组(P<0.05)，子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。见表2。

组别E2水平(ng/ml)卵泡大小(mm)成熟卵泡数(个)子宫内膜厚度(cm)观察组326.34±32.6719.72±4.211.63±0.870.98.±0.18对照组245.45±23.7819.23±3.971.03±0.540.72±0.11t值17.910.4577.7426.152P值0.0000.3610.0000.000

2.2 2组患者治疗前后氧化应激水平比较 2组患者治疗前SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组SOD和TAS指标明显增加，8-iso-PGF2α和TOS均明显降低(P<0.05)。但观察组SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS变化更加明显(P<0.05)。见表3。

组别SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)观察组 治疗前53.21±8.32204.76±23.7618.76±5.281.45±0.24 治疗后121.43±14.44∗93.43±12.42∗13.03±4.75∗1.97±0.74∗ t值36.613437.14117.21625.9786 P值0.00000.00000.00000.0000对照组 治疗前56.34±6.76208.65±21.8818.52±5.111.42±0.22 治疗后89.53±10.32∗#137.26±12.63∗#15.92±4.58∗#1.67±0.46∗# t值24.062725.27473.38894.3852 P值0.00000.00000.00090.0000

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组排卵率、妊娠率明显高于对照组(P<0.05)，而LUFS率明显低于对照组(P<0.05)，2组OHSS率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 n=80，例(%)

2.4 不同治疗结局的氧化应激水平比较 所有研究对象根据是否发生临床妊娠分为妊娠组30例和未妊娠组130例，结果发现妊娠组治疗后SOD和TAS水平明显高于未妊娠组，而8-iso-PGF2α水平明显低于未妊娠组(P<0.05)，采用ROC曲线预测治疗后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在预测PCOS不孕症治疗结局的价值，结果显示：SOD的AUC为0.733(P=0.000)，AUC的95%可信区间为0.627～0.838，8-iso-PGF2αAUC为0.395(P=0.060)，AUC的95%可信区间为0.278～0.513，TAS AUC为0.465(P=0.546)，AUC的95%可信区间为0.340～0.589，三种指标联合检测，AUC为0.705(P=0.000)，AUC的95%可信区间为0.603～0.808。见表5，图1。

组别SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)妊娠组(n=30) 143.43±34.7689.43±29.4213.03±7.752.18±0.99未妊娠组(n=130)76.45±14.32140.26±53.6315.92±9.581.59±0.90t值16.76235.01191.53903.1759P值0.00000.00100.12580.0018

3 讨论

PCOS 是常见的内分泌疾病，发病率呈不断上升趋势，PCOS具有较大危害性，其中由于排卵障碍导致的女性不孕症给家庭及婚姻带来诸多影响[11]。目前PCOS 发病机制并不明确，有研究显示，PCOS 发病可能与胰岛素抵抗相关，胰岛素抵抗损伤程度与血浆氧化还原失衡有关[12]。PCOS 常伴有糖脂代谢异常，均可导致活性氧形成从而降低胰岛素的生物学效应[12,13]，临床表现为不孕。目前对于治疗PCOS国内外尚无统一的确切治疗方案，对于有生育需要女性主要是通过促排卵达到妊娠的目的，CC是促排卵药物的首选，具有较强的抗雌激素效应及较弱的雌激素作用，但其具有排卵率高而妊娠率偏低的特点[14]，因此联合治疗成为更有潜力的治疗手段。活性氧是细胞代谢过程中的必然产物，正常情况下组织和细胞内的活性氧和抗氧化剂之间保持一种动态的平衡，有益于正常生殖系统作用，当氧自由基过量生成，而清除氧自由基的抗氧化剂相对不足，两者之间的动态平衡被打破，导致氧化应激反应。体内生理浓度的氧化状态能介导多种反应，在女性生育方面主要有卵巢类固醇的发生、卵母细胞的发育成熟和排卵、胚泡的形成和植入，黄体溶解和妊娠黄体的维持，但是高浓度活性氧导致的氧化应激反应，诱导DNA、蛋白质和脂质等氧化损伤，通过p38MAPK通路、Kelch样ECH相关蛋白1-核因子红细胞2相关因子2通路等途径对卵巢的诸多功能产生不利影响，如卵子发生障碍、卵子损伤、老化、子宫内膜异位症、流产、胎儿生长受限、子痫前期等[15]。维生素E 是一类具有抗氧化功能的脂溶性维生素，它可清除游离自由基中间体并且终止自由基过氧化链的延长，以此保护细胞生物膜免受有过氧化链反应产生的过氧化脂质的破坏[16]。

图1 氧化应激指标在预测PCOS治疗结局的ROC曲线

维生素E与CC联合应用可明显增加HCG日雌激素激素水平，效果明显优于CC单用，可能原因为维生素E通过缓解氧化应激，改善胰岛素抵抗， 改善性腺功能的作用,增加了卵巢对促排卵药物的敏感性,同时有研究认为维生素E还可能影响肾上腺、脂肪等组织的代偿性反应,从而增加雌激素水平[17]。本研究中对比2组卵泡及子宫内膜厚度，结果显示观察组卵泡平均直径无明显差异(P>0.05)。成熟卵泡数明显多与对照组(P<0.05)，子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。可能原因为CC本身半衰期较长，中枢性雌激素受体被长时间占据，抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用，再加以维生素E的抗氧化作用，使得多个卵泡同时发育，成熟卵泡数明显增多。

氧化应激是由于生物体内产生的过氧化物与抗氧化防御系统间失去平衡造成的 。有研究显示氧化应激损伤与PCOS发病密切相关[18,19]，SOD是目前反映机体抗氧化能力的重要指标，8-iso-PGF2α 是细胞膜花生四烯酸的脂质过氧化产物，因在体内较为稳定，水平不受饮食中脂质和药物的影响，大量的临床和实验研究显示8-iso-PGF2α 可作为评价体内氧化应激的敏感指标[20]。TOS 是一种反映人体内总氧化态的指标，目前的相关研究显示其不仅仅可以准确的判定患者的健康状态，同时可以判断PCOS不孕症病情情况[21]。TAS 是反应一种总抗氧化态的指标，可以分析出患者氧化应激损伤程度[22]，因此检查TOS和TAS可以判断机体总的氧化应激状态,本研究结果提示治疗后观察组TOS和8-iso-PGF2α下降更为明显，原因是维生素E具有较强的抗氧化能力，明显提高抗氧化水平和抑制氧化应激水平，从而改善了PCOS氧化应激平衡。

本研究比较2组临床疗效，结果显示观察组患者的排卵率和妊娠率均高于对照组，可能原因为性腺功能得到改善，成熟卵泡数增多，子宫内膜厚度增加，有利于胚胎着床，从而提高妊娠率，还有可能原因就是机体氧化还原失衡得到改善，进一步有助于排卵，从而提高妊娠率，同时不良反应发生率更低。

本研究通过对妊娠组和未妊娠组进行血清氧化应激指标进行对比分析，结果显示：妊娠组治疗后PCOS患者SOD和TAS水平显著增高，8-iso-PGF2α水平明显降低，治疗后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在预测多囊卵巢综合征不孕症治疗结局的价值。目前多个研究均显示氧化应激指标与妊娠结局具有相关性[23,24]，相关研究显示随氧化应激强度增大，精子DNA完整性逐渐缺失，胚胎卵裂率逐渐下降，从而影响了胚胎的发育[25]，因此氧化应激指标可以在一定程度上反应妊娠结局。

综上所述，维生素E联合CC治疗PCOS不孕症患者临床疗效明显，安全性较高，可能与改善机体氧化应激水平相关,并且氧化应激指标可以在一定程度上可以对多囊卵巢不孕症患者的妊娠结局进行预测。