根本原因分析法在血液透析患者发生导管感染中的应用*

暴青竹， 魏崇一， 杨福燕， 王 锐， 张秀娟， 曹 莉

(新乡市第一人民医院质量管理办公室，河南 新乡 453000)

血液透析是有效的肾脏替代治疗方法之一，但由于长期置管，容易发生导管感染，威胁患者生命，造成医疗风险和纠纷[1]。因此，降低导管感染的发生率，是当前血液透析中心面临的重要挑战之一。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)简称根因分析，是一种质量结构的探询程序和回溯性失误分析方法[2]。使用目标是降低解决问题的成本，找出问题的根本原因，找到问题解决办法。目前，RCA也成为我国国内医疗机构分析医疗异常事件,检视医疗异常问题的重要方法[3]。长期以来,医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制,以避免错误重复发生[4]。本研究应用RCA分析了血液透析导管发生感染的根本原因，并结合现状探讨防范措施并加以改进，报道如下。

1 对象及方法

1.1 对象 对2017年7月—2018年6月新乡市第一人民医院血液透析中心发生的导管感染患者19例进行分析研究。纳入标准：①带有血液透析管路患者置管局部皮肤红肿、热痛，发热(>38 ℃)等感染表现。②实验室微生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 应用RCA分析原因:组成多团队合作的RCA小组，成员包括业务副院长、医务处处长、质管办主任、医务科干事、质管办护士长、感染管理科护士长、血液透析中心主任、医生及护士长、护士等12人。由业务副院长组织小组成员学习RCA理论知识与点评临床实际案例。运用管理工具鱼骨图和柏拉图分析直接原因和根本原因[5]。

1.2.2 研究内容 通过学习RCA理论知识，对工作中出现较为突出的导管感染问题运用头脑风暴的方法进行原因分析。头脑风暴是一组相关的人员通过开会方式对某一特定问题出谋献策，群策群力解决问题的一种方法。其特点是让与会者敞开思想，使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性风暴[6]。一般从“人、机、料、法、环、测”六个方面进行分析。人：人员因素，包括医生、护士、患者三方面的因素。环：环境因素，包括布局、通风、面积等因素。料：物料因素，包括水处理、物料消毒等因素。机：透析设备因素，包括机器维护、机器运转交班登记等因素。法：流程制度及方法，包括操作流程、制度落实、专科培训。测：测量、考核等方面。分析发生导管感染的相关因素，找出问题直接原因和根本原因。分析问题直接原因时采用管理工具鱼骨图，具体内容见图1。再通过使用80/20法则找出问题的根本原因，见图2。80/20法则是指由20%的品质问题导致80%的品质问题，或80%的问题由20%的原因引起[7]。

1.2.3 收集资料 2018年1月10日通过5WIE方法(即出现何种问题What、在何处发生Where、何时发生When、 如何发生How、达到何种程度extent)方法调查事件与确认问题[8]。收集病例、查看检验报告、医院对血液透析中心制定的有关规章制度、导管维护的操作流程、护士排班表等资料。由质管办及感染管理科人员访谈医生及护士：置管、导管维护的操作步骤及规章制度掌握情况，并实地现场考察医护人员置管、管路维护的相关知识，将访谈结果记录在检查表上。置管主要存在问题：无菌操作不严格，消毒待干时间不够，未认真执行手卫生，操作区域小。管路维护中主要存在问题：无菌操作不严格，穿刺点有渗血，未及时更换敷料等。访谈医生、护士，对《中国血液透析临床实践指南》的相关内容不了解，护士回答管路维护操作流程不全面。医生、护士交接班时均对管道查看不仔细。

1.2.3.1 近端原因分析(鱼骨图) 2018年1月24日RCA小组根据收集的相关信息资料进行讨论，运用头脑风暴采用鱼骨图工具从中分析出最直接原因。见图1。在此步骤基础上，更深层次的进行研究，运用80/20法则以确认问题的根本原因。

血液透析患者发生感染受多因素的影响[9]，所以预防血透患者导管感染，采取了以下措施，如针对关键环节如置管和管道维护分别制定了检查表；制定了置管资质的准入与培训考核制度，修改完善了透析患者病情评估表；对发生导管感染者，必须做细菌培养，同时要求采集两处不同位置的静脉血[10]；为了提高手卫生的依从性，在每张床床尾悬挂快速洗手液；规定透析静脉置管皮肤外漏长度列入交班内容；对出汗较多、敷料有污迹者，随时更换敷料，并彻底消毒皮肤及皮肤外漏管路；合理使用抗生素，尽可能减少静脉用药等[11]。

图1 近端原因分析鱼骨图

1.2.3.2 查找根本原因 小组成员对找出的原因进行分类，从血液透析发生管路感染中找出导致管路感染原因的原因即根本原因。运用80/20法则对问题进行排列，找出根本原因绘制出柏拉图。见图2。从图2可以看出操作不规范、制度落实不到位、无菌观念欠缺应作为改进的主要对象，提示应对操作流程的再学习和学习后效果的考核、行业内的标准、制度、无菌原则及手卫生作为下一步培训及考核重点。

1.2.3.3 制定并实施改进计划 每周二下午下班后，RCA小组组织血液透析中心全体人员学习质控标准，并进行提问。结合我国2015年《中国血液透析和临床实践指南》及根据2010版《血液净化标准操作规程》《血液透析置管及维护的操作规程》，修订了本院的操作流程，包括《血液透析置管操作流程》《血液透析管路维护操作流程》 等，并制定了系统化的干预措施。如针对关键环节如置管和管道维护分别制定了检查表，质管办和感染管理科专人进行蹲点工作，在每月科室质量分析会上反馈，对存在的问题进行原因分析并提出改进措施。通过RCA小组人员1个月的蹲点指导工作，科室人员认真学习2015《中国血液透析和临床实践指南》及根据2010版《血液净化标准操作规程》中的血液透析置管及维护的操作规程、无菌原则、手卫生等，透析患者导管感染率明显下降。

图2 改进前问题项目统计柏拉图

1.2.3.4 指标评价 ①置管感染发生率比较。②改进前后血液透析置管操作规范性比较。③改进前后血液透析管路维护规范性比较。

2 结果

2.2 改进前后医护人员置管操作规范性比较 如严格按照无菌操作规范管理，改进前后抽查人数1周累计各50例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 改进前后医护人员管路维护规范性比较 改进前后抽查人数1周累计各75例，结果显示，加强手卫生管理手卫生达标率均较前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 改进前后医护人员置管操作规范性比较[n=50,n(%)]

表2 改进前后医护人员管路维护规范性比较[n=75,n(%)]

3 讨论

通过RCA进行头脑风暴分析，再利用管理工具鱼骨图从“人、机、料、法、环、测”六个方面进行分析找出造成导管感染的直接原因。之后采取了有力措施，如加强无菌观念的培训、完善操作流程、修订及补充各项相关制度并组织学习加强督导等。又通过管理工具80/20法则绘制出柏拉图，分析根本原因，如置管操作不规范、制度落实不到位、手卫生的依从性差等。根据根本原因有针对性地采取措施，达到了较满意效果。血液透析患者均为长期依赖透析治疗维持生命，透析导管是其生命通道，由于发生感染，增加了患者的经济负担，给生命造成威胁[12-13]。因此预防和降低血液透析患者发生导管感染是医务工作者的重要任务。从系统管理的角度进行安全管理，才能建立预防发生透析患者管理感染的长效机制[14-15]。而RCA是一种回溯性失误分析工具，可以通过对已经发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，然后制定切实可行的计划，避免类似事件再次发生[16-17]。其分析的重点是整个系统及过程，而不是讨论个人执行上的过错与责任，从而营造一种安全文化。实施RCA后，对发生的7例导管感染事件进行了系统的分析与梳理，从根本上找出导致导管感染的原因，采取有效措施，降低透析患者导管发生感染，达到PDCA循环[18-19]。

总之，造成血液透析导管发生感染的原因不是单一的，是多个原因和多个环节所致。RCA可以从系统的角度考虑问题，分析发生导管感染的根本原因，规范工作流程及工作的依从性，保证患者医疗安全。