特殊原因气胸分析(附2例报道)*

史文松， 胡玉缀， 常国涛， 曾艳洁， 冯祎垟， 崔广晖， 杨玉伦△

(1.郑州人民医院 河南中医药大学人民医院胸外科，郑州 450053；2.桂林医学院附属医院呼吸内科，广西 桂林 541000；3.郑州大学第五附属医院胸外科，郑州 450052；4.郑州大学第一附属医院胸外科，郑州 450052)

胸膜腔内积气称为气胸，多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。根据胸膜腔压力情况，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。气胸是一种临床上胸外科、呼吸内科、急诊科的常见病和多发病，可发生在各个年龄段，其临床表现与胸膜腔积气的量和速度有关，患病轻者可无明显症状，重者有呼吸困难，甚至危及生命。一般胸部X线和胸部CT发现胸膜腔积气和肺萎缩即可确诊，一经确诊，需进行胸腔穿刺或实施闭式引流术，尽早排出胸膜腔内积气，促使肺早期膨胀。本研究介绍特殊原因导致的气胸，并对临床诊治的2例患者进行分析，以供相关学者拓宽临床思维。

1 临床资料

病例1：患者女，18岁，以“左下肢肿瘤术后7 a，再发肿胀疼痛半年余，复发4 d”为主诉于郑州人民医院骨科入院，7 a前因“左小腿肿瘤”行“肿瘤切除术”，随后未规律复查。半年余前发现左小腿前外侧原手术区附近疼痛不适，逐渐增大、肿胀、疼痛、活动受限，因处于孕期未作进一步检查治疗。4 d前于当地医院产后行磁共振检查发现左下肢侵蚀性纤维瘤复发伴胫腓骨下段骨质破坏。为进一步诊疗来郑州人民医院。检查无明显手术禁忌证，于2018年2月22日行“左下肢截肢术”，术后恢复良好后出院。术后病理提示：恶性混合瘤，病变范围较广，侵犯肌肉，累及胫腓骨，未累及表皮，切缘干净。2018年4月25日因胸闷行CT检查见右侧气胸、左下肺后外基底段亚实性及实性结节，建议定期检查随访，右中肺考虑炎症伴部分机化改变，右侧胸膜局限性增厚。给予胸腔闭式引流术后患者好转后出院。2018年8月8日因胸闷再次就诊，CT提示右侧气胸、右肺上叶后段、左肺下叶结节，考虑转移瘤；右中上肺炎症较前范围稍增大。图1为2次气胸胸部CT资料。随访至2019年3月未见再次出现气胸，于当地医院化疗。

病例2：患者男，65岁，以“左肺癌根治术后7 a，咯血3 h”为主诉入院，7 a前因咳嗽、咳痰查胸部CT，提示左上肺占位，于2011年5月9日纤维支气管镜检查提示左肺鳞癌，于2011年5月12日行左肺全切术。术后病理提示：左肺中分化鳞状细胞癌，支气管断端未见癌残留，周边肺组织未见癌侵犯，送检淋巴结23枚均未见癌转移。后给予“顺铂+紫杉醇”化疗4周期，后定期复查未见肿瘤复发，定期给予免疫调节治疗。3 h前出现咯血，为鲜红色血块，量约5 mL，伴活动后胸闷、气短，无发热、咳痰、呕吐、胸痛、心悸，为进一步诊疗于2018年8月2日入住本院肿瘤科。入院胸部CT提示：左肺缺失，术区囊性结节；左侧包裹性胸腔积液，左侧胸膜增厚；右肺上叶占位，考虑肿瘤性病变，建议穿刺协诊；右肺肺气肿，右上肺前段局部肺大泡，右肺散在机化性改变；纵隔淋巴结可见；心包积液。为进一步明确右肺占位性质，于2018年8月7日CT引导下行穿刺活检术，穿刺针刚入胸腔扫描即发现气胸，心电监护示指脉氧最低达60%，紧急请胸外科、急诊抢救小组会诊给予行胸腔闭式引流术，生命体征相对平稳后转ICU继续治疗。后患者皮下气肿较重，再次行胸腔闭式引流，共放置2根胸腔闭式引流管。持续引流7 d后，患者一般情况稳定，给予拔除胸管后出院。图2为穿刺前后患者胸部CT资料。

图1 横轴位胸部肺窗显示2次右侧气胸，左肺下叶转移瘤(1A、1B为2018年4月25日片，2A、2B为2018年8月8日片，箭头指向转移瘤，明显增大)

图2 横轴位胸部肺窗显示右肺上叶占位(A为入院查胸部CT，B为胸腔闭式引流术后片，可见2根引流管和皮下气肿，箭头指向瘤体)

2 讨论

气胸的原因大多不明确，一般认为有以下三种途径： ①胸膜腔直接与外界相通(如胸壁穿透伤)。②胸膜腔与体内和外界相通的脏器相通(如肺大疱破裂、支气管胸膜瘘、食管破裂等)。③胸膜腔感染产气菌。临床上遇见不同病因的气胸患者，大部分为年轻瘦高体型的肺大疱患者和老年肺气肿患者，自发性气胸的发病率男性为7.4～18/10 000人，女性为1.2～6/10 000人，男女比例约为5∶1。特殊原因引起气胸的患者并不多见，但像肺脓肿、肺结核、尘肺、系统性红斑狼疮、应用呼吸机机械通气的患者等均可出现气胸，且这些患者出现气胸时临床处理往往比较棘手，处理不当甚至直接危及患者生命。

临床上气胸患者可见于各个年龄阶段，新生儿、青年男性、月经期女性[1]、老年等均有文献报道，普通工作人员、潜水员、飞行员等不同职业类型的人员亦有可能发生气胸，另有与FLCN基因相关的家族性气胸的报道[2]。临床大部分气胸患者为年轻的瘦高体型的肺大疱患者和老年肺气肿患者，临床遇见特殊人群患者的气胸时需要尤为重视，根据不同年龄和工作性质确定治疗方案，如长期在远离医院的野外工作人员(地质勘探专家等)的肺大疱患者，一旦发生气胸常无法及时到达医院，检查发现明显的肺大疱常需要临床干预，而普通人群则暂时不用处理。

临床上气胸患者亦可为有创操作引起，如肺占位穿刺活检气胸发生率高达27%[3]，锁骨下静脉穿刺发生率13.30%～23.58%[4]，Hookwire肺结节定位气胸发生率26.00%～37.34%[5]。相关临床医务工作者进行相关有创操作时应预见气胸可能性，从而提高医疗技术水平，尽可能避免相关并发症的出现，从而减少患者的病痛及花费。最新版的胸部肿瘤经皮穿刺指出，解剖学或功能上的孤立肺为肺穿刺的相对禁忌证[6]，病例2即因左侧肺癌行左肺全切手术，术后7 a发现右肺占位，医务人员如预见穿刺一旦发生气胸危险性较大，提前做好预防措施，或更为安全。

由恶性肿瘤导致的气胸, 或肺癌与气胸并存, 排除其他肺部疾病所致，均称为癌性气胸。肺原发性恶性肿瘤与自发性气胸均为呼吸系统常见病，肺原发恶性肿瘤引起恶性胸腔积液临床较为常见，仅有少量病例有肺癌合并气胸的报道[7]，引起气胸的甚为少见，LAI[8]报道的5 567例中仅18例(0.32%)，肺癌合并气胸与引起恶性胸腔积液一样为预后不良的征象。肺转移性肿瘤合并气胸的更为少见，偶见于骨肉瘤[9]、宫颈癌[10]的报道。无论是原发性或转移性肺恶性肿瘤，一旦合并气胸,往往提示预后极差。发生气胸的原理可能为：①胸膜下的肿瘤组织生长迅速导致坏死，形成支气管胸膜瘘。②较大的支气管黏膜下转移影响气道，形成活瓣导致管腔不完全阻塞，远端肺泡过度膨胀破裂导致气胸。③分化良好的骨肉瘤含有骨性成分，可使肺和胸膜丧失弹性，因而易于破裂。病例1因下肢骨恶性混合瘤肺转移反复引起气胸，即提示临床工作者该患者预后极差，以全身综合治疗为主，需与家属详细沟通病情。

搜索文献过程中亦有更复杂的巨型肺大疱合并气胸[11]、肺癌合并月经性气胸[12]、IMAI[13]报道的肋骨外生骨疣与内脏胸膜之间的长期摩擦，引起肺和胸膜受伤血胸、气胸等更为罕见的报道，不再作更多阐述。通过上述病例体会如下：常见原因引起的气胸患者占据临床气胸患者的绝大多数，临床医师常重视气胸的治疗，而忽视气胸的原因，了解特殊原因气胸拓宽临床思维，有利于避免漏诊、误诊。