S-DRG分组器的构建与改进方法*

——魏 倩 陈尔真 孙 木

上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)在申康医院发展中心(以下简称申康中心)的领导下研究疾病诊断相关分组，历经5年的研究和系统改造，目前此分组系统(以下简称S-DRG)不断成熟。在应用上，申康中心自2013以来，探索开展了上海38家三级医院病种难度分析、手术难度分析以及代表性病种的院际绩效分析，初步构建了以质量和绩效为核心的病种绩效评价体系。S-DRG目前已成为申康及全国多个省市卫生行政管理部门及医疗机构重要的管理和考核工具。2015年瑞金医院将DRG的指标纳入科室绩效考核。本文就S-DRG的研究方法、存在问题及改进措施及未来展望进行论述。

1 研究方法

1.1 研究背景

澳大利亚是引进DRGs较为成功的国家之一。澳大利亚于1988年开始引进美国 HCFA-DRGs，后又进一步参照了AP-DRGs统筹国内病例组合方案的研究。澳大利亚于1991年成立了专门的病例组合临床委员会(ACCC)，在澳大利亚联邦政府的大力投资下，1991年研制出澳大利亚本土化的DRGs[1]。

表1 CCL赋值的含义

CCL含义0诊断编码不是一个并发症/合并症诊断编码是DRGs定义的一部分,其已经被应用诊断编码是一个并发症/合并症,但和主要诊断非常相关1诊断编码代表一个轻度的并发症/合并症2诊断编码代表一个中度的并发症/合并症3诊断编码代表一个重度的并发症/合并症4诊断编码代表一个极重度的并发症/合并症

S-DRG的研究基础为澳大利亚AR-DRG 5.2，结合国家卫计委发布的诊断标准代码ICD-10 1.0版和上海市卫计委发布的手术标准代码ICD-9-CM-3。

1.2 构建步骤

参照AR-DRG的构建步骤，第一步将病例分为“主要诊断类别”(Major Diagnostic Category，以下简称MDC)；第二步将MDC分区；第三步从MDC细分为相邻诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups，以下简称ADRG)；第四步从ADRG细分为DRG。其中前三个步骤以临床诊断为主，而第四步以统计分析为主，这是分组的关键环节。在ADRG细分为DRG的过程中，病例复杂程度是划分的重要依据。

1.3 合并症与并发症字典库和排除库的构建

按照合并症与并发症(Complications Or Comorbidities，以下简称CC)与主要诊断的治疗相关性，主要采用CC字典库和CC排除库来判断病例有无并发症和合并症。采用临床专家咨询和统计分析的方法，构建CC字典库和CC排除库。排除算法分为有条件排除和无条件排除。无条件排除为诊断编码是一个CC，但与主要诊断的治疗方式密切相关；无条件排除为同一病历中出现另一个诊断的情况。同时CC字典库和排除库在S-DRG的使用过程中根据实际数据进行经常性检验和更新维护。

1.4 病例复杂程度的处理引入PCCL模型

澳大利亚AR-DRGs将患者从一个ADRG分入一个DRG的最终标准是基于年龄、新生儿体重、住院日、转归、心理健康状况、排除后的有效CC的水平等，以患者临床复杂程度来评估资源消耗的情况。采用患者临床复杂水平(Patient Clinical Complexity Level，PCCL)模型衡量患者CC的累积效应，通过一套测算公式得出。

每份病案记录除主要诊断外的其他诊断(附加诊断)都定义为一个CC编码，CC编码经过CC排除库过滤后，有效的CC均被赋予一个CC严重程度的权重，即一个并发症和合并症等级(Complication and Comorbidity Level，CCL)。相同诊断在不同ADRG中CCL值不完全一致，大部分诊断的CCL值随ADRG的变化而变化。患有外科疾病的患者或婴儿CCL值域为0～4，患有内科疾病的患者CCL值域为 0～3(见表1)，该赋值综合考虑了临床诊断和统计分析两方面的信息。见表1。

1.5 2013版S-DRG的构建结果

汇总上海2013年28家三甲医院的病案首页数据，运用数学模型构建分组器，将全部住院病例分为653个病种组[2]。经检验，各组内病例的绩效指标同质性好，离散程度小，各组间病例的绩效指标差异程度大，具有组内同质、组间差异的统计学特征，因此分组较为适宜。

病种组难度系数——相对权重(Relative Weight，RW)是代表每一个病种组难度和资源消耗程度的相对比值，为体现疾病组的治疗难度，为消除药品、卫生材料定价与医疗服务项目定价之间的系统性差异，在计算RW时剔除了药品和卫生材料的费用，从而更加直观地体现医务人员的劳务价值，这是申康中心制定病种难度与其他DRGs的重要区别。RW数值越大，提示该组病种的难度越高。如2013年根据全市38家三级甲等医院的临床数据计算得到普通化疗RW为0.37，肝移植RW为15.91，有效区分了病种诊疗的难易程度和治疗操作风险。

2 存在问题及改进措施

2013版S-DRG推出后，申康中心将年度的高难度病种(RW>2)的病种例数和占比作为附加分纳入市级医院院长绩效考核，鼓励三级医院收治难度相对较高的病种，鼓励提高诊治病种难度，优化住院病种结构，强化正面引导作用。申康中心建立了病种绩效评价信息公示制度，以市级医院院长(书记)会议、市级医院绩效简报为载体，定期向38家三级医院公布病种绩效数据信息[3]。病种难度和手术难度相关指标每半年公布一次，代表性病种绩效指标每季度公布一次，取得了显著的成效。S-DRG在纳入医院内部管理后也暴露了很多问题，针对这些问题S-DRG一直持续改进。

表2国家临床版2型糖尿病肾病ICD-10编码

ICD编码ICD名称E11.2002型糖尿病伴有肾的并发症E11.200x011+N08.3∗2型糖尿病性前期肾病E11.200x012+N08.3∗2型糖尿病性前期肾小球肾病E11.200x013+N08.3∗2型糖尿病性前期基膜肥厚性肾小球肾病E11.200x014+N08.3∗2型糖尿病性前期肾小球系膜增殖性肾病E11.200x015+N08.3∗2型糖尿病性前期可逆的肾病E11.200x016+N08.3∗2型糖尿病性前期微白蛋白尿E11.200x017+N08.3∗2型糖尿病性前期持续性微白蛋白尿E11.200x023+N08.3∗2型糖尿病性肾小球硬化症E11.200x024+N08.3∗2型糖尿病性弥漫性肾小球硬化症E11.200x025+N08.3∗2型糖尿病性结节性肾小球硬化症E11.200x026+N08.3∗2型糖尿病性难愈性肾小球硬化症E11.200x027+N08.3∗2型糖尿病性大量白蛋白尿E11.200x028+N08.3∗2型糖尿病性递进性肾病E11.200x029+N08.3∗2型糖尿病性毛细管间性肾小球硬化症E11.200x030+N08.3∗2型糖尿病性持续蛋白尿E11.200x031+N29.8∗2型糖尿病性终末期肾脏病E11.200x091+N08.3∗2型糖尿病性急性肾功能衰竭E11.200x092+N08.3∗2型糖尿病性髓质乳头坏死E11.200x211+N08.3∗2型糖尿病肾病I期E11.200x212+N08.3∗2型糖尿病肾病II期E11.200x213+N08.3∗2型糖尿病肾病III期E11.200x214+N08.3∗2型糖尿病肾病IV期E11.200x215+N08.3∗2型糖尿病肾病V期E11.201+N08.3∗2型糖尿病性肾病

问题的根源在于：一是国际上DRG的适用范围为急症入院治疗，而我国的三级医院慢性病收治量有较高的比例。二是AR-DRG的诊断编码采用澳大利亚修订版的ICD-10-AM，手术编码采用澳大利亚健康干预分类(ACHI)，并结合澳大利亚的编码标准(ACS)。而中国诊断采用多年没有跟随WHO升级的ICD-10，手术编码采用的是已经被美国淘汰的ICD-9-CM-3体系。并且我国没有除主要诊断以外的其他诊断的填写规则(如澳大利亚有ACS规则)，造成未治疗的疾病也填写在病案首页上，被DRG误认为是已经治疗的CC，造成分组错误。这些瓶颈给DRG的分组产生了难以解决的困惑。这也是AR-DRG的ECCS模型在中国不适用的原因之一。三是在我国患者一次住院中进行一次以上的转科，完成一次以上手术的情况比例较高。在S-DRG的多次升级中力求解决以上问题。

2.1 按照国家临床重点专科建设项目标准，重新诠释ADRG

分析世界各国的DRGs分组模式，慢性病大部分都被归类在不同MDC的“其他”组中。为充分体现我国各医院的亚专科病种治疗情况，S-DRG在构建ADRG时充分参照了原卫生部2010年下发的《国家临床重点专科评估试点评分标准》，列出所有临床专业的亚专科病种结构，用以扩充ADRG；扩充出来的ADRG，再按照分组的规则，分解出DRGs组。

2.2 按照我国的诊断和手术的编码规则，修改分组的计算规则

2.2.1 诊断的编码规则及书写规则调整 我国ICD-10双重分类(星剑号分类系统)编码的使用方法与国际上不同。如：D89.101╬N08.2*冷球蛋白血症性肾小球肾炎。剑号╬表示疾病的原因，星号*表示疾病的临床表现。与国际上不同的是在我国双重分类系统是强制联合使用的，即有双重分类，不能单独表达病因或者由此病因产生的重要的并发症。我国国家临床版ICD-10编码在星号*编码上直接诠释了并发症的严重程度(见表2)。双重分类涉及主要诊断的选择和CC的书写方式。因此我国的DRG分组器CCL的判定不能按照国际的通用做法在其他诊断中判定，而是要同时考虑主要诊断中的CC。S-DRG中加入了主要诊断预判，以解决双重分类编码以及能够反映患者轻重程度或分级分期的诊断的作为主要诊断的CC判定问题。

2.2.2 上海市新版住院病案首页增加转归情况，识别未治疗疾病 上海市原卫生局于2012年发布新版《住院病案首页》，各医疗单位2013年正式启动，新版住院首页添加了出院诊断的出院情况(图1)，出院情况包括治愈、好转、未愈、死亡和其他5种。其中，“其他”包括患者本次住院未治疗的疾病。S-DRG在导入数据时，会自动过滤其他诊断的出院情况为“其他”这部分数据，保留有效CC，便于病例正确入组。

图1 上海市新版病案添加了诊断的出院情况

2.2.3 手术与操作编码采用美国淘汰的ICD-9-CM-3 该编码体系对DRG分组造成的最大影响是部分手术名称无法区分开放直视、腔镜、内镜、机器人等入路，以及是否使用了植入物。一台手术有时需使用多条ICD-9-CM-3编码进行表达，也为分组的逻辑规则增加了一定的复杂性。2015年申康中心要求上海各三甲医院在手术上传编码的后面增加33种腔镜编码，包括神经内镜、鼻内镜、喉(咽)镜、耳内镜、甲状腺镜、气管(或支气管)镜、食管镜、乳管镜、纵膈镜、胃镜、超声胃镜、肠镜、超声肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胆道镜、腹腔镜、肛门镜、关节镜、椎间孔镜、机器人辅助、精囊镜、输尿管(或尿道)镜、膀胱镜、肾镜、输卵管镜、阴道镜、宫腔镜、后穹窿镜、胎儿镜、心脏血管导管镜、腹腔镜、血管导管镜等。这为DRG分组提供了准确的补充数据基础。

2.3 手术组(S组)和重要的操作组(O组)采用轮询法

解决一次住院、实施多次手术或操作的病例入组问题。在S-DRG开发的初期，上海的部分医院的病案首页手术名称是按照计算机默认时间排序填写的，因此在DRG的运算规则上参照了美国MS-DRG的轮询算法，系统按照预先设定的规则，自动选择技术难度大、风险高的手术作为主要手术。原国家卫计委2016年发布《关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》[4]，文件中规定了主要手术的选择原则，病案首页质量迅速提高。但由于没有具体的排序规则，临床上对相同的一台手术，主要手术的选择存在歧义。如患者冠心病+瓣膜病，入院实施了冠状动脉旁路移植术+心脏瓣膜置换术，那么按照技术难度大、风险高的原则，对于冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术哪个是主要手术的判定存在歧义，S-DRG的轮询规则可以更好地解决此类问题。同时轮询规则下的DRG，可以对一个病例实施多台手术和多部位手术进行DRG组的叠加，对有效叠加组，DRG系统会重新测算RW和CW的值，为更加准确的绩效考核和医保支付提供了依据。

2.4 各DRG组治疗难度RW的计算

在DRG用于医保支付时，国际惯例是计算各DRG组的成本权重CW(Cost Weight)[5-6]。但在我国基本没有医院实现基于DRG的成本核算，因此计算CW没有数据支撑。近年来S-DRGs分组的应用目的是医院绩效考核、诊疗能力评价、医疗质量评价和病种结构监控等医院精细化管理方面，单纯使用疾病组的价格进行计算CW与设置病种的初衷和使用方向不一致。

为进一步客观准确计算DRGs分组疾病的复杂度难度，S-DRG体系采用相对权重RW(Relative Weigh，相对权重)，按下列四个维度，通过数学建模计算：

(1)每个DRG组一级护理天数占总住院天数的比例指数，反应该组的复杂程度；(2)每个DRG组的死亡率指数，反应该组的危重程度；(3)每个DRG组的平均住院日指数，反应该组的诊治占用人力资源情况；(4)每个DRG组的费用指数，反映该组疾病诊治占用资源的情况。

在进行权重计算时，发现每个DRG组的治疗费用不能准确体现该组病例的治疗复杂程度。尤其药费、耗材费等对费用的影响大。治疗效果相同、不同厂家的药物、耗材的费用差距很大，同时特需床位费等对医疗费用也有一定的影响，为综合多维度考虑并客观表达疾病组治疗难易度的权重，在计算DRG组费用指数时剔除了药费、耗材费和床位费。

3 展望

3.1 不断完善我国统一的诊断代码库

目前，国际上很多国家的ICD-10的扩展码均在10万条左右，对疾病的急慢性、分级分期以及治疗方式的表达愈加精细。如美国2018版的ICD-10-CM编码共91 737条(不包括肿瘤形态编码)[7]，而目前我国的国家临床版ICD-10编码只有33 541条，对疾病复杂度的表达与美国的ICD-10-CM体系差距较大。如果ICD-11可以尽快推广，对解决内科DRG分组存在的问题会更加有效。同时应制定统一的其他诊断书写规则，这样可以使S-DRG的分组更加稳定和准确。

3.2 建立我国自己的诊疗项目库，病案首页诊疗项目和收费项目统一

目前，国际上很多国家的诊疗项目的编码方法各不相同，但很多国家都做到了结构化的手术名称标准，比如美国的PCS、澳大利亚的ACHI、英国的OPCS和德国的OPS等。对于我国使用的ICD-9-CM-3的非结构化体系而言，从临床培训、编码员培训直到管理人员培训上均有很大难度，目前首页手术编码的质量不容乐观。再加上ICD-9-CM-3的手术名称的构建方法与物价的诊疗项目的名称构建方法不同，造成无法建立对应关系。目前首页和账单上的手术和操作名称不一致的情况一直存在，给患者以及医院管理者造成很大的困惑。适时废弃ICD-9-CM-3，引进国际上可结构化的诊疗项目体系，物价编码和首页手术和操作编码统一，对解决目前编码质量差的问题尤为重要。

3.3 国家层面应尽快出台相关成本核算的规则，为DRG-PPS的研究提供依据

基于DRG的成本核算规则需要全国统一。目前我国报道的诊疗项目的成本核算方法有很多，如作业会计法[8]、传统作业成本法[9-10]、时间驱动作业成本法[11-12]等。2018年12月，国家医保局下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，要求试点城市和医院“深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果”。试想，如果试点医院采用的成本核算方法都不一样，将会对未来的经验推广产生巨大障碍。建议国家医保局在全国试点前，能统一试点医院的成本核算方法，并加强培训和指导。