256家医院质量管理组织结构调查与分析*

——孙蓉蓉 宋亚如 陈园园 徐道亮 施 辉 孙耘玉 韩光曙*

组织结构主要涉及组织成员之间的分工和协作关系[1]。质量管理组织结构是医院实现质量目标的基本框架[2]。有研究指出，组织结构设置与运行是影响医院质量管理的重要因素[3-4]。良好的组织结构与专业化的人员组成是医院质量管理组织流畅运行的重要保障[5]。本研究通过调查我国部分医院质量管理组织结构多个维度的差异，讨论质量管理组织结构的现状、问题，并提出建议，旨在为完善我国医院质量管理组织结构提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

中国医务处长论坛群和江苏省医院品质管理联盟群成员，主要为全国三级医院的业务院长、医务处长、质管办主任等，覆盖医院300家。参与本次调查的医院共270家，占总调查医院数的90%。其中，公立三级综合医院占78.1%，公立三级专科医院占10.9%，三级民营医院占2.7%，二级公立、民营综合/专科医院占8.2%。

表1不同形式下质量管理组织职能差异

组织职能X2P组织制定医院质量与安全管理制度、规划、方案等并推进落实5.1580.271建立健全医院质控管理体系12.0270.017全院各职能部门质量与安全相关工作的监督、考核6.6670.155临床及医技科室质量与安全相关工作的监督、考核9.7850.044医院质量管理相关委员会的组织、协调和工作推进1.4350.838质量持续改进项目的协调推进15.7420.003医院质量信息的定期总结、分析、评价、反馈20.770.000督促和确保医疗核心制度贯彻执行15.1690.004单病种质量控制与管理24.4540.000临床路径管理35.7290.000抗菌药物临床应用专项整治10.5250.032高值耗材合理应用管理5.3460.254不良事件数据汇总、原因分析及改进0.2460.993省、市临床/医技质量控制中心组织管理1.6980.791电子病历系统(EMR系统)功能构建与更新14.6530.005科室质控小组活动督导17.5910.001质量管理知识宣教6.4970.165住院病案质量控制7.9980.092组织等级医院评审迎评工作4.0530.399牵头医院开展JCI等质量认证工作7.7430.101

1.2 研究方法

课题组成员在查阅文献的基础上，自行设计调查问卷，内容包括受访者基本信息以及医院质量管理组织5个维度(组织架构、人员结构、管理职能、工具应用与激励措施、影响因素)。以问卷星方式将问卷发放在微信群中，由群成员自愿填写问卷并提交，再由课题组成员完成问卷回收工作。课题组成员及时审核回收问卷，对有缺项的问卷由接受过培训的工作人员电话联系受访者完成补填，无法补填和不合格问卷按无效问卷处理。

1.3 数据统计与分析方法

对获得数据利用Excel 2010软件建立数据库，数据录入为双人录入，应用SPSS 20.0软件对数据进行描述性统计、X2检验等。

2 结果

本次调查共发放问卷270份，回收270份，剔除无效问卷14份，得到有效问卷256份。问卷回收率100%，有效率94.8%。

2.1 组织架构

被调查医院质量管理组织架构主要有5种形式：(1)独立设置92家，占35.94%；(2)隶属医务处/部130家，占50.78%；(3)挂靠其他科室8家，占3.13%；(4)除独立设置外，医务处下设医疗质量管理办公室12家，占4.69%；(5)未独立设置但有专人负责14家，占5.47%。

2.2 人员结构

非独立设置的质管部门负责人专业依次为临床专业(78.05%)、统计及流行病专业(10.37%)、护理专业(6.10%)、卫管专业(5.49%)；独立设置的质管部门负责人专业依次为临床专业(66.30%)、护理专业(15.22%)、卫管专业(14.13%)、统计及流行病专业(4.35%)。在职称方面，独立设置质管部门的主要负责人以正高级职称居多，占47.83%；非独立设置的则以副高级职称居多，占54.88%。

对不同组织设置形式下质量管理部门主要负责人的专业、学历及职称进行非参数检验，5种不同组织形式下质量管理部门主要负责人的学历差异无统计学意义(P=0.616)，专业与职称差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 管理职能

对质量管理部门可能承担的20项职能进行调查，结果显示，不同形式的质量管理组织对其中10项职能的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 工具应用与激励措施

在工具应用方面，73.05%的受访者表示所在医院应用了品管圈，58.20%的受访者表示所在医院应用了追踪评价法。在激励措施方面，80.86%的医院将质量管理与绩效考核挂钩，但有4.69%的医院未采取任何激励措施。见表2。

2.5 影响因素

为了解受访者对现行医院质量管理组织的评价情况，课题组对影响医院质量管理组织运行相关因素的重要性与现状满意度进行调查，采用Likert 5分量表法对某因素的重要性与现状满意度进行打分。见表3。

表2工具应用与激励措施

工具数量(家)比例(%)激励措施数量(家)比例(%)品管圈187 73.05通报19576.17根因分析118 46.09物质奖励12950.39追踪评价法149 58.20与绩效考核挂钩20780.86平衡记分卡69 26.95无奖惩124.69DRGs72 28.13失效模式与效应分析62 24.22其他27 10.55

表3影响因素重要性与现状满意度得分

影响因素重要性均值(分)排序现状满意度均值(分)排序信息系统支撑4.29 13.30 8领导重视4.27 23.65 1质量管理组织体系健全4.22 33.58 2质量管理组织体系结构合理、高效4.17 43.41 6质量管理制度制定、执行和监督的规范性、有效性4.16 53.49 4医院的质量与安全文化背景支持4.16 63.50 3临床一线员工的质量管理参与度4.14 73.29 9医院质量管理职能集中、系统4.10 83.45 5质量管理人员的职业化和专业化程度4.09 93.36 7质量管理人员配备充足4.09 103.23 10

由表3可知，10个因素的重要性得分均值均高于现状满意度得分均值。其中，信息系统支撑的重要性得分4.29分，排名第1，现状满意度仅3.30分，排名第8。质量管理人员的职业化和专业化程度以及配备情况以4.09分列于重要性末位，同时调查对象对临床一线员工参与质量管理工作的现状也不甚满意。

3 讨论

3.1 应建立结构合理、功能定位明确的质量管理组织体系

合理、有效的组织结构是成功开展质量管理的首要条件[6]。组织的职能通常和组织结构形式相匹配，组织结构形式决定了组织的功能与职责[7]。《医疗质量管理办法》《江苏省医疗质量管理实施办法》均明确了医疗机构医疗质量管理组织形式和主要职责。本调查显示：94.53%的受访者所在医院均设有不同形式的质量管理部门，其中50.78%设立在医务处(部)；不同形式的质量管理部门承担的职能差异有统计学意义。上述两个《办法》中的医疗质量是“大质量观”，涵盖医疗、护理、院感、药学、血液和门急诊管理等，通常在医院组织机构中这些部门隶属于不同分管院领导管理，将质量管理部门设立在医务处(部)，很难跨越医务处(部)管理权限去履行“组织制定医院质量与安全管理制度”等功能职责。有的医院医务处(部)将医疗专项管理工作的检查、考核交给质量管理部门，有的甚至将质量管理部门变成病历质量质控科[8]。这与质量管理部门的功能不相符，导致医疗质量管理的组织、协调、实施、监督、评价等缺乏连续性和系统性。从表3可以看出，受访者认为质量管理组织体系健全、结构合理高效对质量管理组织运行有较大影响，但对现状满意度有提高空间。据此建议：进一步贯彻落实《办法》，建立结构合理、功能定位明确的医院质量管理组织结构，用于保证质量管理工作的系统性、连续性。

3.2 应重视复合型人才培养

质量管理人员的能力决定了质量管理水平。本调查提示，质量管理人员以临床专业为主；不同组织下质量管理部门负责人在专业和职称方面差异有统计学意义。从事质量管理工作的人员，需要掌握卫生法律法规、部门规章、诊疗常规，还需要熟悉医疗业务流程，方能发现问题、抓住重点。因此，质量管理岗位需要临床专业知识和管理知识相结合，从事质量管理的人员专业背景应为复合型[9]。临床专业人员从事质量管理，在掌握诊疗常规、熟悉业务流程等方面有诸多有利条件，但不足之处是管理基础知识不扎实，缺乏系统的管理思维。因此，医院要建立激励机制，积极鼓励和支持质量管理人员尤其是负责人参加在职教育、继续教育或第二学历学习，努力成为质量管理岗位复合型人才。

3.3 应充分发挥信息技术作用

医院信息化是融合管理、医疗服务和信息技术的系统工程[10]。随着“互联网+医疗健康”的不断深入，更多的医院越来越重视完善信息系统功能建设。完善信息平台建设是现代医院管理中不可或缺的部分[11]。本调查显示，质量管理工作很大程度上依赖于信息系统支撑，但目前系统功能无法满足质控需要。医院信息系统功能欠缺主要表现在数据整合能力较差，大量有用的信息分散在各个子系统中，质量管理数据需要通过手工填报、人工抽查获取。国家卫生健康委员会正在大力推进电子病历系统应用水平分级评价，这对医院信息化建设提出了明确的时间节点和功能要求，是推动医院加强信息化建设的有力举措。

3.4 应推进质量管理工具运用

科学的管理离不开工具的运用。2011版《三级医院综合评审标准》、2017版《江苏省三级综合医院评审实施细则》均要求医院至少运用1种～2种质量管理方法及工具；2016年发布的《医疗质量管理办法》明确了常用质量管理工具，鼓励医院科学、有效地运用质量管理工具。本调查提示，品管圈、追踪方法学已成为医院常用质量管理工具，但平衡记分卡、DRGs、失效模式与效应分析等应用范围较狭窄。这一结论与吴敏等报道[12]一致，说明质量管理工具运用与卫生行政部门的指导和引导是分不开的。本调查还提示，95.31%的医院采取了一种以上的激励措施推进质量管理工具应用。使用质量管理工具可以使管理思维和工作步骤更加条理化、系统化、科学化，它们与质量管理激励机制相辅相成、共同促进，能帮助医院管理者从经验管理走向科学管理，促使质量管理成功从被动转向主动。

说明：孙蓉蓉、宋亚如为共同第一作者。