取消药品加成对医疗费用的影响分析*

——胡春平 王 沅 王 隽 周文庆 周 达 杜杏利 宋 静*

从研究医改方案开始，国家卫生健康委员会就强烈要求在公立医院改革中取消药品加成，取消以药养医的机制[1-3]。湖北省全面推开公立医院综合改革，针对过度医疗保持高压态势，先后出台了《关于取消药品加成全面启动城市公立医院综合改革工作的通知》《湖北省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》等文件[4-6]。

从2012年开始，湖北省对二级以上医院分阶段、分步骤取消药品加成。华中科技大学同济医学院附属同济医院按照湖北省委、原湖北省卫计委要求，从2017年5月30日开始取消药品加成。本研究通过分析8种疾病在药品零加成前后患者医疗费用变化情况，及其医生医疗行为和患者就医行为的变化情况，以充分了解药品零加成对医疗费用的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于该院出院患者基本情况数据库。

1.1.1 资料整理 整理出院病例，剔除床位费为零、出院患者平均住院日为零和未办理出院手续的病例。

1.1.2 病种选择 选取出院患者中较常见的8个病种，疾病编码和手术编码均以第一诊断为主。8种疾病为：(1)非手术病种。支气管肺炎(ICD-10 J18.003)、慢性肾衰竭(ICD-10 N18)、脑梗死(ICD-10 I63)、缺血性心脏病(ICD-10 I25)；(2)手术病种。腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-351.23001)、膝关节置换术(ICD-9-CM-381.5)、腹腔镜下全子宫切除术(ICD-9-CM-368.41001)、双侧甲状腺全切术(ICD-9-CM-306.4003)。

1.1.3 数据指标 对2017年第一季度(药品零加成前)和2018年第一季度(药品零加成后)的该8个病种有关数据进行比较分析，包括出院患者平均住院费、药费、手术费、诊疗费、平均住院日等指标。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法 广泛查阅有关施行药品零加成前后的国家相关政策和文献资料，分析医疗费用变化及费用构成变化情况，以及影响因素和医疗服务行为变化效果。

1.2.2 复利系数计算法 将2017年有关数据进行时间贴现，减少时间因素对费用的影响，使之与2018年的数据具有可比性。2017年银行存款基础利率为1.75%，根据复利公式Fn=P(1+i)n，计算2017年患者住院费用在2018年的实际价值。

1.2.3 统计学分析方法 应用SAS 8.0统计软件和Excel表格进行分析。对收集的资料进行手工核对、归纳、整理；对8个病种病例按照年份、病种进行医疗费用构成及影响因素分析。

2 结果与分析

2.1 一般情况

本次调查共纳入7 043个有效病例。其中，2017年3 233例，2018年3 810例。8个病种例数分布为：支气管肺炎1 397例(2017年582例，2018年815例)；慢性肾衰竭1 397例(2017年671例，2018年726例)；脑梗死1 415例(2017年658例，2018年757例)；缺血性心脏病1 017例(2017年449例，2018年568例)；腹腔镜下胆囊切除术520例(2017年217例，2018年303例)；膝关节置换术214例(2017年108例，2018年106例)；腹腔镜下全子宫切除术618例(2017年334例，2018年284例)；双侧甲状腺全切术465例(2017年214例，2018年251例)。

2.2 药品零加成前后各病种住院费用比较

利用复利系数计算法对2017年数据进行贴现处理，减少时间因素对费用的影响。对8个病种平均住院费用进行Levene's 方差齐性检验，F=8.240，P=0.002<0.01，有统计学差异。对药品零加成前后其他各项费用进行检验，均有显著性差异(P<0.01)。

2.2.1 平均住院费用均有大幅度下降 数据分析显示，该院在药品零加成后，8个病种出院患者平均住院费用均有不同程度下降，下降幅度从高到低依次为：腹腔镜下胆囊切除术(20.93%)、双侧甲状腺全切术(16.40%)、膝关节置换术(14.90%)、支气管肺炎(13.55%)、慢性肾衰竭(9.42%)、缺血性心脏病(8.39%)、腹腔镜下全子宫切除术(6.67%)、脑梗死(5.22%)。平均住院费用绝对值下降较大的前3位病种分别是：膝关节置换术平均费用从2017年的97 906.94元降到2018年的83 315.88元，腹腔镜下胆囊切除术从2017年的43 108.04元降到2018年的34 086.14元，慢性肾衰竭从2017年的68 005.32元降到2018年的61 598.81元。平均住院费用绝对值降低最小的病种是支气管肺炎，从2017年的10 156.21元降到2018年的8 779.615元，仅降低了1 376.60元。

2.2.2 药品费用均有大幅度下降 8个病种药品费用下降幅度较大的前3位病种是：膝关节置换术、腹腔镜下胆囊切除术和双侧甲状腺全切术，分别下降了48.51%、46.67%和44.61%；慢性肾衰竭下降幅度最低，仅下降了32.02%。因此，药品零加成大大降低了药品费用，达到了减轻患者负担的目的。

2.2.3 化验、检查、诊疗等费用有升有降 8个病种中，有3个病种化验费上升，其他5个病种化验费均有一定程度下降。化验费下降的病种分别是：膝关节置换术下降了23.09%，缺血性心脏病下降了13.34%，双侧甲状腺全切术下降了12.84%，腹腔镜下全子宫切除术下降了3.13%，腹腔镜下胆囊切除术下降了1.06%。检查费和诊疗费均只有1个病种下降，检查费下降的病种是缺血性心脏病，费用下降了1.78%；诊疗费下降的病种是慢性肾衰竭，费用下降了8.32%。

2.2.4 手术病种费用上涨 4个手术病种药品零加成后费用均有所上涨：双侧甲状腺全切术上涨了58.55%，膝关节置换术上涨了38.52%，腹腔镜下全子宫切除术上涨了25.11%，腹腔镜下胆囊切除术上涨了12.31%。

2.3 药品零加成后各病种各项费用增长额度对住院总费用的贡献程度分析

从表1可以看出，8个病种中，支气管肺炎平均住院费用下降了1 376.60元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、其他、放射费和手术费；慢性肾衰竭平均住院费用下降了6 406.51元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、诊疗费、输血费；脑梗死平均住院费用下降了1 634.80元，对费用下降有贡献的因素分别是：药费、其他；缺血性心脏病平均住院费用下降了2 429.53元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、化验费、手术费、输血费、输氧费、放射费、检查费；腹腔镜下胆囊切除术平均住院费用下降了9 021.90元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、其他、放射费、化验费；膝关节置换术平均住院费用下降了14 591.06元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、其他、化验费、输血费、输氧费、放射费；腹腔镜下全子宫切除术平均住院费用下降了2 883.82元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、其他、化验费、输血费；双侧甲状腺全切术平均住院费用下降了5 770.40元，对费用下降有贡献的因素分别是药费、其他、化验费、放射费。

表1 8个病种各项费用的增减对总费用的影响

项目支气管肺炎差值(元)贡献率(%)慢性肾衰竭差值(元)贡献率(%)脑梗死差值(元)贡献率(%)缺血性心脏病差值(元)贡献率(%)腹腔镜下胆囊切除术差值(元)贡献率(%)膝关节置换术差值(元)贡献率(%)腹腔镜下全子宫切除术差值(元)贡献率(%)双侧甲状腺全切术差值(元)贡献率(%)住院费-1 376.60100.00-6 406.51100.00-1 634.80100.00-2 429.53100.00-9 021.90100.00-14 591.06100.00-2 883.82100.00-5 770.40100.00药费-1 524.29110.73-6 260.9597.73-5 220.40319.33-3 608.41148.52-7 311.2281.04-10 870.6474.50-4 739.67164.35-5 817.85100.82放射费-27.101.971.02-0.02114.71-7.02-27.671.14-72.280.80-46.810.3244.99-1.56-160.282.78化验费97.30-7.0783.13-1.30468.78-28.68-292.4412.04-17.860.20-635.524.36-78.812.73-177.813.08输氧费12.54-0.9116.23-0.25103.25-6.32-40.781.688.27-0.09-50.540.3518.94-0.6615.55-0.27输血费0.83-0.06-0.530.017.10-0.43-71.122.9354.15-0.60-99.130.68-41.021.420.000.00手术费-8.070.591 135.81-17.73184.47-11.28-78.023.21906.02-10.041 878.05-12.872 127.83-73.793 314.93-57.45诊疗费176.80-12.84-2 589.4440.422 298.12-140.57542.36-22.32551.76-6.1262.68-0.43631.26-21.8941.62-0.72检查费45.38-3.30579.84-9.05515.46-31.53-18.230.75183.80-2.047.50-0.05254.58-8.83124.02-2.15其他-149.9910.90628.38-9.81-106.296.501 164.78-47.94-3 324.5436.85-4 836.6533.15-1 101.9238.21-3 110.5853.91

表2患者就医费用构成比的变化(%)

项目支气管肺炎2017年2018年慢性肾衰竭2017年2018年脑梗死2017年2018年缺血性心脏病2017年2018年腹腔镜下胆囊切除术2017年2018年膝关节置换术2017年2018年腹腔镜下全子宫切除术2017年2018年双侧甲状腺全切术2017年2018年住院费100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00药费40.0929.0128.7621.5851.1636.3932.2521.6136.3424.5122.8913.8534.0624.7537.0624.55放射费2.562.650.280.314.775.420.940.921.972.281.111.250.370.501.010.67化验费28.2933.846.287.079.2311.327.577.163.904.882.812.545.826.043.944.10输氧费0.630.870.310.370.691.070.600.500.290.400.210.190.090.140.270.38输血费0.010.020.260.290.060.090.660.450.040.200.450.410.410.340.000.00手术费0.250.203.435.630.230.862.882.8517.0724.254.988.1119.6026.2716.0930.51诊疗费9.5713.0845.7546.3018.7427.5118.5322.276.189.444.505.376.278.294.725.78检查费1.231.941.502.605.067.083.533.792.003.062.012.386.117.187.219.04其他17.3718.3813.4415.8510.0510.2533.0440.4532.2030.9761.0365.9127.2626.4829.7124.97

总体来说，8个病种平均住院费用均有不同幅度下降，药费因素贡献程度最大，药费的下降对平均住院费用的降低起了至关重要的作用。因此药品零加成缓解了“看病贵”的问题。

2.4 住院医疗费用结构分析

从表2可以看出，药费占住院总费用的比重大幅度降低。诊疗费、检查费等占住院总费用比重均有不同程度上升。化验费除缺血性心脏病、膝关节置换术有所降低外，其他6个病种化验费占住院总费用比重均有不同程度上升。4个手术病种的手术费用占住院总费用比重均有一定程度上升。

2.5 药品零加成前后各病种出院患者平均住院日及住院床日费用的比较

从表3可以看出，药品零加成后，除腹腔镜下胆囊切除术的出院患者平均住院日有所增加外，其他7个病种出院患者平均住院日均有不同程度缩短，缩短程度最大的病种为膝关节置换术，缩短了2.26天。

表3药品零加成前后各病种出院患者平均住院日及住院床日费用的比较

病种出院患者平均住院日(天)2017年2018年差值出院患者平均住院床日费用(/元/床日)2017年2018年差值支气管肺炎6.616.08-0.531 536.491 444.01-92.48慢性肾衰竭11.3910.78-0.615 970.625 714.18-256.44脑梗死11.2110.36-0.852 794.992 866.51+71.52缺血性心脏病8.117.40-0.713 572.483 586.93+14.45腹腔镜下胆囊切除术11.2711.75+0.483 825.032 900.95-924.08膝关节置换术17.3415.08-2.265 646.315 524.93-121.38腹腔镜下全子宫切除术10.9010.76-0.143 966.483 750.08-216.40双侧甲状腺全切术10.5610.09-0.473 332.652 916.00-416.65

药品零加成后，出院患者平均住院床日费用方面，除脑梗死和缺血性心脏病分别增加了71.52元和14.45元外，其他6个病种出院患者平均住院床日费用均有不同程度下降。下降幅度较大的前3个病种分别是腹腔镜下胆囊切除术、双侧甲状腺全切术和慢性肾衰竭，分别下降了924.08元、416.65元和256.44元，下降率分别为24.16%、12.50%和4.30%。

3 讨论

湖北省于2005年4月1日起，对122项省管医疗服务价格进行了规范调整。对全省非营利性医疗机构的挂号费、诊查费、床位费、护理费、大型医疗设备检查治疗费等省管医疗服务项目制定政府指导价格，并对《项目规范》涉及到的相关项目内容作出具体规定。但是价格的调整并未控制住住院药品费用的上涨[7]。此次取消药品加成的主要目的是控制公立医院医疗费用不合理增长。从研究结果可以看出，这一方案取得了一定成果，与原湖北省卫计委公示的结果一致[8]，达到了降低药费比例，缓解“看病贵”的效果。

本研究发现，8个病种的出院患者平均住院费用、平均药费、日均医疗费用均有一定程度降低。分析其原因有以下几点：(1)该院贯彻国家和湖北省医改政策，把切实解决患者就医负担，进一步优化完善医疗服务及管理流程落实到了实处。(2)该院在提高医疗效率方面取得了成效。(3)出院患者平均住院日的缩短也是平均住院费用降低的原因之一。可见，取消药品加成使不同疾病患者的就医负担均有一定程度减轻。另外，4个手术病种的手术费、诊疗费、检查费均大幅度增加，这一结果与医改的初衷“提高医务人员的技术劳务价格，降低药品、大型仪器检查治疗价格”吻合。

在下一阶段的工作中，医院应进一步加强医院管理和成本核算，提高医院运行效率，把握“总量控制、结构调整”的原则，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，继续严控医疗费用的不合理增长，继续降低药品收入占比、检查和化验收入占比及卫生材料费用，控制医药费用总量增长幅度，为人民群众提供优质、高效、价廉的医疗服务，确保医院良性运行。

但值得说明的是，医疗费用的降低是多因素作用的结果，包括药品加成取消政策、医疗技术提升、医院工作效率提升、医务人员医疗行为调整、医院管理措施调整和患者就医行为改变等。本研究分析了8个病种各项费用的增减对总费用的影响，其他各因素对医疗费用的降低贡献程度尚未见文献资料报道，需在今后进一步全面深入研究。