全国重症医学专业医疗服务与质量安全调查

——李 奇 马旭东 苏龙翔 李尊柱 李 真 孙建华 罗红波 李若祎何怀武 隆 云 周 翔* 刘大为*

全面深化医药卫生体制改革，大力提高医疗服务、医疗技术和医疗质量安全水平，事关患者的切身利益和社会的公共利益[1]。重症医学科作为专门收治危重病的治疗单位，其医疗服务与质量安全直接影响患者的生存及预后的生活质量。因此，本研究对2017年全国重症医学专业医疗服务与质量安全情况进行了回顾性调查，分析我国重症医学专业医疗服务的现状，为进一步提高临床医疗质量，制定和完善卫生政策提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究对参与2017年全国重症医学专业调查的3 425家医院进行结构化抽样，最终共抽得2 162家医院的数据进行分析和比较。其中，公立医院、民营医院、专科医院分别占86%、5%、9%。

1.2 方法

采取回顾性调查方法，对2017年全国重症医学专业调查资料进行描述性分析，内容包括医疗质量与服务结构指标和控制指标。结构指标[2]包括ICU床位编制比、医床比和护床比；控制指标包括ICU患者收治率、ICU患者收治床日率、APACHEⅡ评分≥15分患者收治率、3h集束化治疗完成率、6h集束化治疗完成率、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率、ICU深静脉血栓(DVT)预防率、ICU患者病死率、ICU非计划气管插管拔管率、ICU气管插管拔管后48h内再插管率、非计划转入ICU率、转出ICU后48h内重返率、ICU呼吸机相关性肺炎发病率、ICU血管内导管相关血流感染发病率、ICU导尿管相关泌尿感染发病率等。

表1全国质控数据总体结果

指标项目2016年2017年国际上同类指标值ICU患者收治率(%)1.872.22ICU患者收治床日率(%)1.313.13APACHEⅡ评分≥15分患者收治率(%)50.0646.333h集束化治疗(bundle)完成率(%)79.1079.946h集束化治疗(bundle)完成率(%)68.4368.3060.10ICU抗菌药物治疗前病原学送检率(%)72.1082.56ICU深静脉血栓(DVT)预防率(%)58.7754.9294.00ICU患者病死率(%)8.70%8.096.7～17.8ICU非计划气管插管拔管率(%)2.21%2.29%0.7～15.9ICU气管插管拔管后48h内再插管率(%)2.582.585～25非计划转入ICU率(%)6.648.97转出ICU后48h内重返率(%)1.271.59ICU呼吸机相关性肺炎发病率(%)15.23例/千机械通气日10.5例/千机械通气日2～16例/千机械通气日ICU血管内导管相关血流感染发病率(%)3.10例/千导管日2.19例/千导管日3.0～6.7例/千导管日ICU导尿管相关泌尿系感染发病率(%)4.06例/千导管日2.97例/千导管日3.9例/千导管日

图1 各省重症医学科医床比、护床比

2 结果

2.1 服务结构指标现状

2.1.1 ICU床位编制比 本次调查的3 425家公立综合医院共有床位2 877 734张，其中重症医学科床位68 106张，重症医学科床位占医院总床位平均比例为2.37%。调查数据显示，京、津、沪、渝等四个直辖市和经济相对发达的省份，重症医学科床位配置的平均水平基本达到或超过《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》[3](以下简称《指南》)的要求，而在东北三省以及宁夏、内蒙古等经济欠发达省份，重症医学科床位配置水平明显偏低。见图1。

2.1.2 医床比、护床比 在医护人员配置方面，平均全国重症医学科医师数目/重症医学科床位数和重症医学科专科护士数目/重症医学科床位数分别为0.54:1、1.79:1，均未达《指南》[3]中要求的0.8～1.1:1及2.5～3:1以上。见图1。

2.2 控制指标的总体情况

相比较2016年质量控制指标，2017年各项指标均有不同程度的改善。详见表1。

2.3 控制指标的完成情况

2.3.1 APACHEⅡ评分≥15分患者收治率 不同省份医院的APACHEⅡ评分≥15分患者收治率指标比较接近，平均为46.33%，均较往年有所下降。公立医院患者的APACHEⅡ评分略大于民营医院，而专科医院的患者病情严重程度评分相对较低。

2.3.2 3h集束化治疗(Bundle)完成率及6h集束化治疗完成率 2017年感染性休克3、6小时集束化治疗完成率全国平均水平分别高达79.94%和68.3%，与2015年及2016年持平，各省之间的差异并不明显。而不同级别的医院中，委属委管医院3小时和6小时集束化治疗的完成率分别为81.6%、76.3%，远高于其他级别医院。

2.3.3 ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 2017年全国平均水平为82.56%，较往年有明显的提高。在不同等级医院之间，公立三级综合医院、民营三级医院及委属委管医院的ICU抗菌药物治疗前病原学送检率要明显高于二级医院。

2.3.4 ICU深静脉血栓(DVT)预防率 ICU深静脉血栓的预防率在全国平均水平上仅为54.92%，其中委属委管医院预防率最高，接近70%，专科医院预防率低至46%，其他级别医院预防率56.6%～62%不等。详见图2。

图2 不同类型医院2017年ICU深静脉血栓(DVT)预防率

图3 各省医院2015年-2017年ICU中LCAP、CRBSI、CAUTI发病率

2.3.5 ICU患者实际病死率 2017年全国平均ICU患者实际病死率为8.09%，较2016年平均水平略有下降。民营医院的病死率高于三级公立综合医院。委属委管医院ICU实际病死率最低，仅为5.37%。

2.3.6 ICU非计划气管插管拔管率 2017年全国ICU非计划气管插管拔管率(成人)平均在2.29%，与往年无明显区别。不同级别医院之间，委属委管医院ICU非计划气管插管拔管率最低，仅为0.53%，三级公立综合医院明显优于二级公立综合医院和民营医院(1.68% VS 5.43% VS 3.02%)。

2.3.7 ICU气管插管拔管后48h内再插管率 2017年ICU气管插管拔管后48h内再插管率与2016年度相比基本一致。全国范围内ICU气管插管拔管后48h内再插管率全国平均水平在2.58%。其中，委属委管医院最低，仅为2.30%，而民营二级医院高达4.1%。

2.3.8 非计划转入ICU率 2017年非计划转入ICU率全国平均为8.97%。民营二级医院非计划转入ICU率最高(11.52%)，三级医院和二级医院的非计划转入ICU率无明显区别。

2.3.9 转出ICU后48h内重返率 2017年转出ICU后48h内重返率为1.59%，其中仅公立三级医院48h重返率低于全国平均水平。

2.3.10 ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率 2017年全国ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率平均在10.5例/千机械通气日，比2016年有了明显的下降。其中，委属委管医院ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率平均水平最低，仅为6.86例/千机械通气日，三级医院显著优于二级医院和民营医院(9.90例/千机械通气日 VS 15.25例/千机械通气日 VS 13.76例/千机械通气日)。详见图3。

2.3.11 ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率 2017年ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率全国平均水平为2.19例/千导管日。其中，青海省有了明显的变化，从2015年的近25例/千导管日下降到了2017年的全国最低水平。另外，委属委管医院ICU的CRBSI发病率平均水平最低，仅为1.59例/千导管日，三级医院优于二级医院和民营医院。详见图3。

2.3.12 ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率 2017年CAUTI发病率较2016年(4.06例/千导管日)仍有一定的下降。其中，委属委管医院ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率平均水平最低，仅为1.84例/千导管日，三级医院显著优于二级医院。西北地区CAUTI 防控形势依然较为严峻，宁夏、甘肃仍连续两年排在全国CAUTI发病率的前2位。其中，宁夏尽管较2016年已经有了显著的下降，从16例/千导管日下降至12.15例/千导管日，但仍为全国CRBSI最为严重的省份。详见图3。

3 分析与讨论

3.1 不同级别医院的重症医学质量现状值得关注

3.1.1 委属委管医院 资源配置依然是委属委管医院面临的最主要问题。例如委属委管医院的护理床位比相对较好，但医生床位比却无任何优势。而此类医院作为国内疑难重症患者治疗的中心，承担着最复杂、最繁重的重症医学省际紧急医疗支持任务。因此，为提高患者就医质量，建议委属委管医院适度增加人力资源的应急贮备。

3.1.2 省级医院和大学附属医院(不含委属委管医院) 省级医院或大学附属医院等三级甲等医院的重症医学质量控制指标较之前有了明显改善，几乎仅次于委属委管医院，甚至某些指标已经略高于委属委管医院，如ICU抗菌药物治疗前病原菌送检率。一方面，这说明省级医院重症患者的诊疗已经较为规范，能肩负起作为区域中心的作用；另一方面也表明，随着各省对重症医学专业建设的重视，其与委属委管医院的差距在逐渐缩小。

3.1.3 民营医院 本研究首次将民营医院按照级别进行分类比较，且显示出不同级别医院之间的差异。在反映诊疗过程质量的重要指标方面，民营三级医院略低于公立三级医院，但较民营二级医院甚至公立二级医院均有明显的优势。其次，设有重症医学专业的民营三级医院大多都位于经济条件较好的省份，其医疗质量也能得到一定保证。但民营二级医院的诸多指标均明显滞后，提示对于这些医院的监管仍需要加强。

3.1.4 专科医院 本研究首次将专科医院纳入分析。由于专科医院与综合医院收治病种的区别较大，并且各个专科(肿瘤专科、传染病专科、心血管专科、儿童专科以及妇幼保健院等)患者的疾病严重程度不同，故本研究仅将各个专科的数据进行了展示，并未进行比较。

3.2 重症医学科资源配置存在不足

无论是重症医学科床位在医院的占比，还是重症医学科专科医生/床位和专科护士/床位，大部分地区都未能达到指南的要求。因此，作为进一步提高重症医学医疗护理质量的关键措施之一[4]，资源配置问题仍需持续关注并亟待解决。

3.3 重症医学专业质量安全问题有待改善

3.3.1 ICU深静脉血栓(DVT)预防仍明显不足 ICU是发生深静脉血栓的高危人群[5]，所有的ICU患者都应该进行DVT的预防[5-6]。但目前国内的重症医学科医生对这方面的认识仍然薄弱，2017年的DVT预防率仅为54.92%，较2016年无明显改善，均不到60%，需引起高度重视，仍需进一步加强DVT的宣传与教育。

3.3.2 院内感染的控制得到显著改善 本次调查显示，ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率和ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率均较2016年有了显著下降，并达到国际的先进水平。这说明，随着质量管理的理念越来越深入，各医院ICU对于控制院内感染的重视程度也越来越高，并且能采取切实有效的措施来降低院内感染的发病率。

3.3.3 抗生素的合理使用任重而道远 合理应用抗生素的重要前提是判断患者是否存在感染；若存在，病原菌的筛查应早于抗生素的应用，并且在使用抗菌药物前应送检病原学是感染性休克指南推广过程中所强调的重点[7-10]。2017年的调查数据显示，我国各省份的ICU抗菌药物治疗前病原学送检率已经达到了82.56%，较2016年有了显著进步。但仍然应该认识到，治疗前送检病原学的理念还需要进一步的推广和加强，要达到合理使用抗生素的目标，依然任重而道远。

3.3.4 主要质控的不良事件发生率未有明显改善 全国不同经济发展区域及不同等级医院ICU非计划气管插管拔管率、ICU气管插管拔管后48h内再插管率、转出ICU后48h内重返率等平均水平虽达到国际水平，但较2016年未有明显改善，且不同省市差异较大，需进行相应重点质控干预与监测。

4 小结与展望

我国各省各级医疗机构ICU在取得快速发展的同时，仍然面临着一系列待解决的关键问题。如医疗资源配置不足，地区医院、民营及二级医院质量不达标等。首先应注意到，医疗资源配置不足的根本原因是人才梯队建设相对薄弱，以及不稳定的人才队伍建设，因此建立完善的激励和培养机制，加强人才队伍建设，进而壮大和稳定ICU医护队伍才是关键。其次，由于地域、经济水平等差异，导致我国各省、自治区、直辖市之间医疗水平参差不齐，医疗资源分布不均。随着医学信息化、大数据信息系统技术的快速发展，建设远程医学中心网络，构建区域协同医疗信息平台等智慧医疗设施，探索远程ICU诊疗模式是同时解决ICU人力资源短缺和地域差异的有效措施，将有助于各级医院之间共同合作救治危重症患者，这也是新形势下共享医疗资源，促进医疗卫生事业发展的重要方向。

说明：李奇、马旭东、苏龙翔为共同第一作者。