支气管结核导致中央性支气管扩张1例

支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）引起支气管壁充血、水肿、狭窄、瘢痕形成后，易发生支气管扩张，一旦完全阻塞管腔后则多表现为肺不张。现报道我院确诊的1例右上叶开口处管腔闭塞后，出现中央性支气管扩张伴黏液栓嵌塞表现的支气管结核并进行相关文献复习。

1 临床资料

患者，女，51岁，因“咳嗽、咳痰3月，胸闷、气促1月”于2018年12月15日入住我院。3月前出现阵发性咳嗽，可咳出少量黄色脓痰或白粘痰。1月前出现胸闷、气促，尤以活动后明显加重。2年前在当地医院诊断为肺结核，自述已治愈（具体药物及剂量不详）。查体：T 37.3℃，P 116次/min，R 25次/min，BP 116/72mmHg，慢性面容，胸廓无畸形，双肺叩诊为清音，右肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。院外胸部CT提示双肺感染，右肺继发性结核？入院后行气管镜检查（2018年12月18日），镜下见右主支气管明显狭窄，右肺上叶开口完全闭塞，右侧支气管壁见大量白色坏死物覆盖，余各段支气管通畅，粘膜肥厚，稍充血。术中常规行肺泡灌洗术找抗酸杆菌、结核分枝杆菌核酸DNA、呼吸道病原体检查及刷检找肿瘤细胞。镜下诊断提示：右肺支气管结核？右主支气管狭窄；右上叶开口完全闭塞。气管镜冲洗、刷检抗酸杆菌阳性，13种呼吸道病原体核酸检测提示结核分支杆菌复合群阳性8.50E8，结核耐药基因检测提示对异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素敏感，刷检未找到恶性肿瘤细胞，诊断肺结核及右支气管结核明确。立即予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及链霉素（HRZES）抗痨及反复多次经气管镜局部冷冻、冲洗及注药（异烟肼+丁胺卡那）等综合治疗。复查胸部CT（2018年12月27日）提示双肺支气管血管束增多，右主支气管狭窄，右上叶支气管阻塞，右肺及左下肺见斑片状、柱状、结节状密度增高影，纵隔轻度向右侧移位。影像学意见：双肺感染，结核首先考虑，请结合临床。右上叶支气管阻塞，见图1。2019年1月8日复查电子气管镜提示右主支气管狭窄，右上叶开口处充血水肿明显，仍呈闭塞状，白色坏死物较前明显减少。

2019年6月13日门诊部复查自诉无咳嗽、咳痰及气促症状。胸部CT显示右主支气管狭窄较前减轻，管壁无明显增厚，右上叶见结节状、柱状及“Y”型密度增高影，较前有所缩小，右下叶及左肺病灶明显吸收，右上叶未见明显闭塞。影像学意见：双肺结核首先考虑，右侧支气管结核？

图1 支气管结核伴中央性支气管扩张CT下表现

2 讨论

支气管结核是指发生在支气管粘膜、粘膜下层、软骨、平滑肌及外膜的结核。病理上表现为支气管粘膜充血、水肿、糜烂、坏死、溃疡、肉芽组织增生、管壁软化、支气管淋巴结瘘等。大约10%～20%的肺结核可合并支气管结核，女性发病率高于男性，主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰及低热、盗汗、纳差、乏力，部分伴有胸痛、咯血及胸闷、气促症状。气管镜下表现为炎症浸润型，溃疡坏死型、肉芽肿增殖型、瘢痕狭窄型、气管软化型及淋巴结瘘型[1]。支气管结核导致管腔狭窄、梗阻及黏液引流不畅，易合并支气管扩张。胸部CT表现为近端支气管狭窄或伴有管壁增厚，管腔狭窄段相对较长，内壁呈不规则状或较为光滑样改变，可出现中心性环状增厚性狭窄，严重时表现为管腔闭塞。远端可见串珠样或蜂窝状支气管扩张[2]，多以不同程度的柱状扩张为主，可伴有黏液嵌塞[3]及支气管壁的斑点状及线状钙化，部分可见阻塞性肺气肿或肺不张改变，同时肺内常伴有空洞、渗出、增殖及纤维条索影等其他结核常见影像表现。该患者为中年女性，有明确的肺结核治疗史。2018年12月27日胸部CT提示（自行阅片）右主支气管中心性环状增厚性狭窄，右上叶支气管阻塞，右上肺见“Y”型、柱状或结节样密度增高影，边界清楚锐利，密度均匀，无毛刺及云晕征，周围肺野可见片状渗出、增殖灶和呈“树芽征”的小叶中心结节。气管镜提示右主支气管狭窄，右肺上叶开口完全闭塞，右侧支气管壁见大量白色坏死物覆盖，符合支气管结核溃疡坏死型及肉芽增殖型为主的镜下表现。一般情况下右上叶支气管完全闭塞后，随着肺泡内气体吸收减少，肺组织萎陷，多形成右上肺不张。中央性支气管扩张则发生于支气管不完全阻塞的基础上。本例在气管镜及胸部CT提示右上叶完全闭塞的情况下，却出现了中央性支气管扩张，这可能因管腔仍是不完全性阻塞，通道小，在气管镜下不能明显识别，误认为右上叶支气管完全闭塞。支气管结核治疗方法主要强调全身化疗及局部治疗，全身规范性化疗疗程需12个月以上。局部治疗包括注药、冷冻、球囊扩张、支架植入甚至外科手术治疗等方法[4]，本例由于气管镜下见右上叶完全闭塞，局部治疗上仅予以冷冻及局部注药治疗，经近半年的综合治疗后，咳嗽、气促症状消失。胸部CT提示双肺病灶明显吸收，右主支气管狭窄减轻。

由于影像表现的非特异性，需与变态反应性支气管肺曲菌病、先天性支气管闭锁、支气管恶性肿瘤等疾病进行鉴别。

变态反应性支气管肺曲菌病的胸部影像学检查除了出现中央型支气管扩张，黏液栓形成及“树芽征”外，还可出现一过性或固定性肺部阴影，且粘液栓密度较高[5]，可出现钙化，支气管腔多不出现明显的狭窄表现。气管镜下见粘液栓及支气管粘膜非特异性炎症改变。患者常有哮喘样发作，可有咳棕色粘液栓痰史，血常规显示嗜酸性粒细胞增高，还可出现烟曲菌速发性皮肤划痕试验阳性、曲菌变应原迟发性皮肤试验阳性、曲菌变应原沉淀抗体阳性、血清总IgE和曲菌特异性IgE抗体增高表现，痰涂片或培养可找到霉菌。其中烟曲菌皮试阳性是诊断变态反应性支气管肺曲菌病的必要条件[6]。伊曲康唑抗真菌治疗有效。

先天性支气管闭锁的胸部CT同样表现为肺门外侧”Y”型、“V”型或结节样密度增高影，同时伴有近端支气管闭塞，远端肺组织由于侧支通气，出现过度膨胀，肺组织密度降低[7]。部分扩张的支气管还可呈现肺门旁的肿块样或出现气液平面表现。气管镜下见段支气管近端闭塞，管壁无糜烂、坏死、溃疡等表现。青年男性多见，常于体检时发现异常，可行保守治疗及外科手术治疗。

发生在叶、段的支气管恶性肿瘤早期表现为支气管狭窄，管壁增厚及闭塞，可伴有远端支气管黏液嵌塞，不易与支气管结核相鉴别。但是恶性肿瘤管壁增厚明显，部分管腔内可见息肉样新生物，狭窄增厚多呈偏斜性，有时管壁外可见明显的肿块、纵隔可见明显肿大的淋巴结。且狭窄段长度相对较支气管结核局限[8]，肺野一般不出现空洞、纤维条索、浸润灶及增殖灶等肺结核常见表现。支气管镜下可见菜花样新生物或外压性狭窄，通过病理活检可明确诊断。

支气管结核出现中央性支气管扩张伴黏液栓塞的表现并不少见，但气管镜下管腔完全闭塞时出现的中央性支气管扩张相对不多见，易与部分疾病相混淆。通过本研究，希望对该影像表现有所认识。