曲马多对体外精子活性的影响＊

吴春根

（南昌大学第四附属医院疼痛科，南昌330003）

疼痛是大多数疾病的伴随症状， 随着经济和医学的发展，人们对疼痛有了进一步的认识，越来越多的人在患病时接受疼痛相关的专业治疗。 目前曲马多作为一种弱阿片类镇痛药物， 同时也可作用于去甲肾上腺素能受体和5-羟色胺受体，因其低成瘾性而成为临床上常用的镇痛药物[1]。 但目前有动物研究发现曲马多可降低血液中黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮和总胆固醇水平[2]，也有研究指出曲马多可使生精小管中生殖细胞和精子数量减少，附睾精子密度降低，影响精子活性[3]。 目前关于曲马多的人体试验相关较少， 因此本研究旨在观察通过盐酸曲马多注射液对体外精子活性的影响，进一步明确两者之间的关系，为临床应用作参考，提升用药安全性。

1 资料与方法

1.1 标本采集 本研究经医院伦理委员会批准，选择2016 年11 月至2017 年1 月南昌大学第四附属医院男科门诊体检的男性患者中筛选20 例精液标本。 纳入标准：青年男性患者；体检未发现输精管、睾丸及附睾有明显异常，无精索静脉曲张；男性近期无生殖系统的感染； 无明显外伤及遗传性家族性病史；无激素类药物服用史；无辐射物接触史；患者知情同意；正常精液:⑴精液量>1.5m1且颜色灰白；⑵浓度>15×106/ml；⑶活力:前向运动精子PR>32%。所有标本按照《WHO 人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验检验手册》第5 版标准采集[4]，所有患者禁欲3-5d，取样前48h 禁饮酒和咖啡等对精子有影响的食物或药物，手淫取精。 精液液化后经上游法优化，用人输卵管液调节精子密度至80X106个/ml,37 ℃恒温水浴接种于培养皿中。

1.2 实验方法 将所收集的20 例精液标本， 每例分为5 份，每份50μl，放置EP 管37℃恒温水浴培养。 对照组（A 组）：每例精液标本选取1 份，共20份，每份50μl 精液加入50μl 生理盐水。 盐酸曲马多注射液组（B 组）：每例精液标本选取3 份精液，共60 份，每份50μl 精液，用生理盐水将盐酸曲马多注射液稀释为不同浓度，1×10－5mg/ml （B1 组）、2×10－3mg/ml（B2 组）、0．05mg/ml（B3 组），每20 份精液加入不同浓度的盐酸曲马多注射液50μl。 盐酸曲马多注射液+纳洛酮组（C 组）：每例精液标本选取1 份精液，共20 份，每份50μl 精液，用生理盐水将盐酸曲马多注射液1×10－5mg/ml，每个EP 管注入50μl，同时纳洛酮注射液稀释浓度为1×10－5mg/ml，每份加入纳洛酮注射液50μl。 以上各组配制好后迅速将EP 试管密封，于37℃恒温水浴孵育4 h，分别于15min、2h、4h、12h 用精液分析仪(CASA) 分析每份精液的活力。

1.3 观察指标

1.3.1 精子活动率 将精子活力分为3 级：a 前向运动精子PR%；b 非前向运动精子NP%；c 不活动精子IM%。 精子活动率=（a/总精子数量）×100%[5]。

1.3.2 精子活力衰减率 [(1×10－5mg/ml 的药物浓度作用下精子的活力-对照组精子的活力)/对照组精子的活力]×100%记为精子活力衰减率。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0 统计软件，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验， 计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验。 所有检验均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同浓度的曲马多组（B1、2、3 组）在15min、2h、4h、12h 时间点与对照组比较 精子活力明显下降，差异有统计学意义，P＜0.05；在15min 时曲马多B1 组精子活力与曲马多+纳洛酮组比较明显下降，差异有统计学意义，P＜0.05，而曲马多+纳洛酮组精子活力与对照组精子活力比较差异无统计学意义，P＞0.05,见表1。

2.2 1×10－5mg/ml 药物浓度的曲马多B1 组精子活力衰减程度与曲马多+纳洛酮组比较 在15min 时差异有统计学意义，P＜0.05， 而在2h、4h、12h 差异无统计学意义，P＞0.05,见表2。

3 讨论

随着现在人们生活节奏的加快以及环境污染等影响，男性精液质量逐年下降，精子质量下降所导致的不育症在我国的发生率逐渐升高[6]。 精液的质量异常可以表现为精液量减少，或者浓度下降，目前精子活力是评价精子质量的最重要指标。 阿片类镇痛药物是目前治疗各种急慢性疼痛的主要药物， 其主要通过激活体内的μ、δ、κ 阿片受体而发挥作用。 有研究发现μ 和δ 阿片受体存在于猪精子质膜上，覆盖在顶体、颈部和主体上[7]，而目前大量动物研究发现阿片类药物可影响精子的质量[8,9]。 曲马多作为一种弱阿片类药物，因其低成瘾性而成为主要的临床镇痛药物。 目前关于曲马多对精子质量影响的研究较少， 因此本研究旨在通过研究曲马多对体外精子活力的影响， 而明确两者关系， 对长期服用曲马多并有生育要求的特殊患者具有重要的意义。

表1 不同浓度的曲马多组及曲马多+纳洛酮组在不同时间点对精子活力的比较

表2 1×10-5mg/ml 的曲马多B1 组及曲马多+纳洛酮组后与对照组比较在不同时间点精子活力衰减程度

本研究结果显示曲马多组精子活力在各个时间点低于对照组， 说明曲马多可降低精子活力。Farag 等[10]研究发现滥用曲马多超过3 年的患者精子形态发生改变且精子质量明显下降。 Ahmed 等[2]在成年大鼠中发现曲马多可显著降低血浆促黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮和总胆固醇水平，可显著提高睾丸一氧化氮和脂质过氧化水平， 降低抗氧化酶活性，此外大鼠精子数量和活力下降，因此认为曲马多可能是通过产生一氧化氮和氧化应激引起睾丸功能的下降。 Nna 等[3]认为曲马多可使睾丸中生殖细胞减少，附睾中精子密度明显下降。 本研究结果发现纳洛酮可部分逆转曲马多对精子活力的影响，但不能完全使精子活力恢复正常。 有研究发现纳洛酮可逆转吗啡导致的精子活力下降[8]，我们分析可能与纳洛酮直接抑制μ 阿片受体有关。 但曲马多是人工合成的一种弱阿片类镇痛药物， 不仅作用于μ 阿片受体， 且可通过单胺能通道，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取[11]。 纳洛酮只是抑制μ 阿片受体的功能而曲马多的其他作用机制仍在发挥作用， 所以纳洛酮不能完全逆转曲马多导致的精子活力下降， 但具体作用机制有待于进一步的研究。

本研究结果显示在1×10－5mg/ml 药物浓度下，15min 时曲马多组精子活力衰减幅度明显高于曲马多+纳洛酮组，说明在早期纳洛酮即刻发挥抑制抑制μ 阿片受体的作用。 而在2、4、12h 观察点时两组之间的精子活力衰减幅度无统计学差异，分析原因可能与纳洛酮的药代动力学有关。 纳洛酮静脉给药约1-3min 后可起效, 纳洛酮吸收快、代谢强，半衰期约为60min，作用时间约45-90min[12]。

综上所述， 盐酸曲马多注射液可降低体外精子的活力，而具体机制和量效关系需进一步明确，同时纳洛酮可早期逆转盐酸曲马多注射液导致的精子活力下降,因此针对有生育要求的男性患者应注意盐酸曲马多注射液的使用。