腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术中保留左结肠血管的临床研究＊

范琳峰，刘丽芳，曾祥福

（赣南医学院第一附属医院胃肠外科，赣州341000）

腹腔镜全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision,TME）已经得到外科医生的普遍认可，然而腹腔镜TME 术中对于肠系膜下动脉（IMA）的处理仍存在不同的观点[1,2]。在术中究竟采用低位结扎肠系膜下动脉(IMA)[保留左结肠动脉(LCA)]还是高位结IMA(不保留LCA)仍然存在较大争议[3]。 现在医学界已经达成共识，在直肠癌治愈率、复发率及5年生存率等方面， 无论是否保留LCA 其差异不具有统计学意义[4]。 腹腔镜直肠癌TME 术中保留左结肠血管安全可行， 并可降低术后吻合口瘘发生率等[5,6]。 本研究回顾性分析80 例在我院行腹腔镜直肠全系膜切除术的患者临床资料，探讨术中保留LCA 的临床价值及保留LCA 的可行性结论报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准: ⑴自愿参与或由其监护人同意参与本研究，并用抽签法分组；⑵根据直肠癌NCCN 指南经影像学、 实验室及病理细胞学检查确诊为直肠癌诊断Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；⑶采集自2015 年1 月至2018 年12 月， 我院行腹腔镜全直肠系膜切除术(Dixon 手术)患者的病历资料，行高位或低位结扎肠系膜下动脉，常规清扫淋巴结。 排除标准：⑴术前已行新辅助放化疗的患者；⑵术前及术中发现肿瘤为晚期患者；⑶术中腹腔镜手术难度大而中转开腹的患者；⑷危重症患者。 利用抽签法将其分为两组， 40 例不保留LCA 患者纳入对照组， 40 例保留LCA 患者纳入观察组。两组年龄、肿瘤平均长径、肿瘤与肛缘距离等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性,见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法 患者入院后，手术开始前，首先采用气管插管进行全身麻醉，麻醉成功后，体位取头低左侧高的改良截石位，于患者的右肩放置肩托，然后在患者脐上部1cm 处建立观察孔气腹 （气腹压力保持在12-14mmHg 之间）。 待观察孔气腹建立成功后，置入操作孔(5mm)、副操作孔(5mm)及主操作孔(12mm)，具体位置为：操作孔在患者脐旁下1cm 左右腹直肌外缘两侧分别置入，副操作孔在左下腹部放置，主操作孔在右下腹部放置。 首先，探查腹腔未见明显转移，其次确定肿瘤部位，待腹主动脉露出后， 沿其向主动脉头部解剖出肠系膜下动脉根部。 上述操作完成后， 分别对两组进行以下操作：不保留左结肠动脉组的患者，定位患者的肠系膜下动脉根部， 在此处进行血管的结扎和切断；保留左结肠动脉组，用超声刀解剖将肠系膜下动脉自起始处血管骨骼化， 确保左结肠动脉起始部完全暴露， 以此在左结肠动脉和肠系膜下动脉处可以形成一个三角区域。 然后完整切出并清扫上述三角区域的淋巴结和脂肪组织， 上述步骤完成后，根据TME 手术原则，切断并结扎肠系膜下动脉发出的左结肠动脉远端血管， 在肿瘤远端3cm用切割切割闭合器离断肠管。 完整切除上述部位的肿瘤后， 取患者下腹部， 切开3-5cm 左右的切口，再从此切口进入腹腔，在切口保护套的保护下取出肿瘤肠管。 最后，在距离肿瘤近端约10cm 处将结肠切断， 待患者的近端肠管呈自然下垂无张力状态时，再经肛完成消化道的重建，两组手术均由同一手术小组完成。

1.3 观察指标 ⑴两组患者围手术期情况。 主要观察患者术中出血量和手术时间 （以麻醉记录单为准）、术中游离结肠脾曲和行回肠造口情况、术后排气时间以及吻合口瘘发生情况。 ⑵术后病理情况。 主要包括组织学类型、IMA 根部淋巴结清扫数目及淋巴结转移率。 ⑶电话或门诊随访良好组患者术后肿瘤局部复发及转移情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 软件进行分析处理。 正态分布的计量资料用(±s)表示，计数资料采用率或构成比进行描述， 两组间差异比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，观察组术后首次排气时间，术中回肠造口比例， 游离脾曲比例以及吻合口瘘比例均显著较低（P<0.05）；两组手术时间、术中出血量、IMA 根部淋巴清扫数目等各指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表2、表3、表4。

3 讨论

1982 年Heald[7]第一次提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）的相关概念，此后，直肠癌外科手术相关技术日渐规范， 领域内已经广泛认可TME 原则， 按照该原则进行手术操作优势明显，其显著降低了患者的术后复发率，极大提高了患者的5 年生存率[8]。 腹腔镜下全直肠系膜切除术同开腹TME 具有相同的手术效果及预后[9,10]，然而，关于采用全系膜切除术处理IMA 时，医学界对于是否应当保留LCA 尚无统一定论。

表2 两组患者手术期间相关指标比较

表3 手术后病理情况

表4 两组术后随访情况比较

传统观点认为IMA 根部高位结扎可以整块彻底清除淋巴结，有利于降结肠的松解，保护盆腔自主神经，操作简单。 然而，在实际的临床操作中我们发现， 高位断扎IMA 后吻合口血液供应较差，而吻合口血液供应不足是导致中低位直肠癌术后吻合口瘘的重要因素， 吻合口瘘是直肠癌术后严重的早期并发症，显著提高了术后病死率。 以往相关研究显示，在进行IMA 根部高位结扎时，保留左结肠动脉优势更为明显， 吻合口的血液流速显著加快，从而促进了患者的恢复[11,12]。 而另一方面，通过保留左结肠动脉， 因该处可以呈现自然无张力状态，因此吻合口张力大为降低，使得吻合口瘘发生率大为降低。 在本研究中，观察组围术期各种指标，包括术后通气时间、术中造口和术中游离脾曲状态等显著优于对照组， 术后吻合口瘘的发生率明显降低，而手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目和术后复发转移率方面差异均不显著，提示保留左结肠动脉手术优势更为明显， 与国内学者尤小兰和成军等的相关研究结果类似[5,6]。

近年来的研究[13]显示，IMA 高位结扎对直肠癌患者生存及预后并没有显著改善，LMA 低位结扎也有较好效果。 美国国家癌症综合网(NCCA)指南以及美国结直肠外科医师协会（ASCRS）指南[14]都没有将IMA 高位结扎作为推荐术式。 解剖学上规定Griffiths 关键点为横结肠与降结肠的边缘动脉弓在脾曲处的吻合， 该关键点状态在人群中有三种情况，即吻合存在、吻合薄弱和吻合缺如，发生率分别为48%、 9%和43%[15]。 在对存在吻合薄弱甚至吻合缺如的患者进行手术而言， 当采用术中不保留LCA 时可能增加患者近端肠管（降结肠或乙状结肠）血运障碍的发生率。 调查数据显示，在中国人群中，Riolan 血管弓的存在率仅为7.6%，该血管弓可以显著改善结肠血运的侧支循环[16]。上述研究结果表明，在为患者进行手术操作时，若采用高位结扎IMA，不保留LCA，则由LCA 终末支支配的降结肠的血液循环将会受到较大影响。

随着腹腔镜手术技巧的提高，术中保留LCA，对从IMA 起始部到LCA 起始部之间的淋巴以及脂肪组织进行全部清扫， 最终总共有253 组淋巴结可以被彻底清扫。 本研究结果显示，对两组进行术后病理检查， 两组IMA 根部淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义。 但在临床实际中，同对照组比较，观察组在对IMA 的处理上要复杂得多。但观察组在手术过程中,由于保障了患者近端肠管的血运，无需对病例进行游离结肠脾曲，也不需要加做末端回肠的造口，因此，两组的术中出血量和手术时间差异均不显著。 与对照组比较，观察组术后通气时间、 游离脾曲比例和吻合口瘘发生率均显著较低,提示腹腔镜直肠全系膜切除术术中保留LCA能在保证临床效果的同时更好的保障近端肠管血供,从而进一步降低了术后吻合口瘘的发生率。

综上所述,腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉手术方式可显著 改善患者围手术期情况，降低术后吻合口瘘发生率,安全可行，值得临床推广。