调中益气汤治疗二尖瓣脱垂验案1则*

刘卜瑞 彭 梦 薛寒梅 任晓芳

二尖瓣脱垂是指心脏收缩期二尖瓣瓣叶脱入左房，伴或不伴二尖瓣关闭不全或返流，继而引发心脏血流动力学改变的一种疾病[1]，世界范围内人群发病率为2%～3%[2]。目前二尖瓣成形术已成为二尖瓣关闭不全的首选治疗方法[3]。但是因其技术难度较大，手术费用昂贵，对于未能顺利进行手术治疗者的生命构成较大危险。任晓芳主任医师跟随全国名老中医药专家杨震教授学习20余年，继承并研究相火气机理论，根据多年临床经验，认为治疗二尖瓣脱垂可从气机角度出发，通过调节心脾功能，补益心脾之气而改善患者临床症状，并且运用调中益气汤加减方治疗此病，疗效可观，现将其病案及治疗思路分享如下。

1 病案介绍

患者陈某，女，54岁，农民。2019年5月18日初诊，主诉：持续性气短半月余。现病史：患者半月前因过度劳累出现气短，呈持续性，稍作活动后则气短难续，不能平卧，伴胸闷、心慌。10 d前于某大型三甲医院就诊，查心脏彩超示：二尖瓣前瓣脱垂伴关闭不全(多考虑小腱索断裂所致)；全心大，以左房左室为著；彩色血流示：二尖瓣下血流速度加快，瓣上大量返流。诊断为“二尖瓣脱垂”，建议行“二尖瓣成形术”。患者因其费用昂贵且惧怕术中风险，为求进一步治疗，于我院门诊求诊，现症见：持续性气短，稍作活动后则气短难续，不能平卧，面色晦暗，伴胸闷、心慌。无头晕、头痛，无乏力、多汗，无口干口苦，四肢无明显不适等。纳食可，夜休差，甚则彻夜难眠，二便调。舌质红苔白腻，脉弦细涩。既往史：既往体健。诊断：中医诊断：心悸，气虚血瘀证；西医诊断：二尖瓣脱垂。治法：调中益气，活血化瘀，宁心安神。方药：调中益气汤合桂枝茯苓丸加减：黄芪24 g，党参12 g，炒苍术12 g，陈皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍12 g，牡丹皮15 g，生牡蛎(先煎)30 g，合欢皮15 g，琥珀(冲服)3 g，服用7剂。用法：每日1剂，每剂400 ml，分2次温服。

2019年6月19日复诊：患者自觉气短较前改善，仍不能平卧，轻微胸闷、心慌，纳食可，眠差，二便调。调整方药为：调中益气汤合桂枝茯苓丸加紫菀、紫苏子、泽兰等，服用14剂，用法同上。

2019年7月16日三诊：患者自觉气短、胸闷、心慌有所缓解，可平卧，面色稍有改善，精神欠佳，纳食可，夜休2～3 h，二便调。继遵循上法用上方加酸枣仁汤，服用14剂，用法同上。

2019年8月3日四诊：患者自觉气短、胸闷、心慌感基本消失，面色改善明显，纳食可，夜休4～6 h，二便调。遵循上法调整方药为：黄芪24 g，党参12 g，炒苍术12 g，陈皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，鸡内金10 g，泽泻15 g，生牡蛎(先煎)20 g。服用14剂，用法同上。

2个月后电话随访，患者未再继续治疗，诉其无明显不适感，精神可，夜休5～7 h，且已恢复家务及务农能力。

按：本案患者为中年女性，长期过度劳累，久劳成疾，致中气不足，故出现持续性气短、面色晦暗无泽，黄元御在《四圣心源·天人解》中载：“清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”；脾失健运，气血生化不足，致心血不足，心脉空虚，气虚血瘀，表现为胸闷、心慌；气本不足，久卧伤气，故平卧时气短难续；日久气血不和，阴阳不调，则夜寝难安。舌红苔白腻为内有湿邪之征；脉弦细为气血虚弱之征，脉涩为脉道不充，血流不畅之象。综上，患者病位在心、脾，病机为中气不足，血行不畅，湿邪内生，阴阳失调。故治法应为调中益气，活血化瘀，宁心安神。方以调中益气汤为主，桂枝茯苓丸为辅，宁心安神药物为佐。君用黄芪、党参以补心脾之气，臣用炙甘草、桂枝以温心阳、补心气，炒苍术、陈皮、木香以防木不疏土，脾胃气机壅滞，赤芍、桃仁以破血行瘀，佐用升麻、北柴胡以升举阳气，茯苓、牡丹皮以泻水渗湿，使用合欢皮、琥珀、酸枣仁等宁心安神药物，气短明显时加入紫菀、紫苏子等降气平喘。诸药合用，共奏补益心阳、柔肝健脾、养心安神之效。

2 讨论

中医虽无“二尖瓣脱垂”之名，但现代中医医家根据其症状、发病特点等将其归纳为中医“心悸”“喘证”“虚劳”等范畴。心悸的病理性质主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养；实者多由痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。本病以虚实夹杂为多见，中医学强调“虚则补之”“实则泻之”，根据其虚实的主次，采用不同的治疗方法。

案例中患者二尖瓣脱垂，出现器质性病变，导致气机受损，故可以从气机角度看待问题。气机是气的运动机制，气机运行的物质是气、血、津液、精、髓。气机的运动形式虽然多种多样，但在理论上可归纳为升、降、出、入四种基本运动形式，气的升降出入运动，是人体生命活动的根本保证。如《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。气机失畅的病机则是气的升降出入失常而导致的病理变化。气机病临床上常分为气分、血分及津液失调三大类，其治疗大法也相应为：气病调其气，血病调其血，津液病调其津液。患者气机失畅，气虚无力且无法推动血行，致其运血无力，日久必瘀，如《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气机不畅，致脾失健运，湿邪内生。气属阳，血属阴，气血不和导致阴阳不调，日久扰乱心神。因此，该案治疗方法应从调畅气机、补气活血入手，从而解决湿邪内生、心神不宁等问题。

调中益气汤出自《脾胃论》，金·李东垣著，文中主治“肢节烦疼, 难以屈伸, 身体沉重, 口失滋味, 腹难舒伸, 大便泄泻, 不思饮食”之证，具有益气健脾、和中祛湿之功效。现代医学研究中部分医者用其治疗胃肠疾病及妇科杂症等[4-7]，而在本案中取其调节脾胃气机升降功效以调畅气机。麻瑞亭先生认为：“心肾为升降之根，肝肺为出入之本，脾胃居中州，斡旋气机，交通水火，为升降出入之枢”。桂枝茯苓丸本为妇科要方，在本案中用其活血缓消除癥功效治疗血行不畅之证。黄元御在《四圣心源·劳伤解》中言：“盖血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀……而肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”。两方合用，既可修复气机之损，又可化解血行之瘀。气机畅通，脾胃升降功能恢复，湿从中化。元气充足，血行无阻，气血正常运行，阴阳相和，心神便不再受扰。

该案患者因手术费用昂贵，无法接受手术治疗，单用西医内科药物治疗又难以控制病情发展。任晓芳主任医师根据患者的病情变化，调整方药，对症治疗，使得患者主观症状得以明显改善，终使患者免于手术之困。