糖尿病并发抑郁症的中医外治研究进展

顾昊卿 金桂兰

糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。长期治疗带来的身体不适和精神负担，易使患者出现低落、焦虑等负面情绪，并发抑郁症。抑郁状态下，人体皮质醇分泌增加，胰岛素拮抗加重，外周葡萄糖利用率降低，血糖升高[1]。同时，糖尿病并发抑郁症患者的自理能力和治疗依从性降低，不利于病情的稳定。长期服用抗抑郁类西药价格高昂，并产生依赖性、肝肾毒性等不良反应[2]。大量资料表明，中医外治糖尿病并发抑郁症疗效明显，并有经济、简便、无毒副作用等优势。文章从病因病机、多种中医外治方法、临床疗效等方面进行综述，为临床提供参考。

1 病因病机

糖尿病并发抑郁症属中医“郁证”“消渴”的范畴，现代医家称之为“消渴郁证”。《证治汇补》云：“郁证虽多，皆因气不周流”，郁证发病多因情志内伤、脏气易郁。但消渴郁证与一般郁证不同，其发病建立在消渴的基础上，是郁证与消渴相互影响、共同作用的结果。消渴多因先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤而发病。病久体虚，脏腑功能失调，七情不畅，发为消渴郁证[3]。《黄帝内经》云：“肝脆则善病消瘅易伤”。肝主疏泄，调畅情志。情志失调则肝气郁结，气郁化火，耗津伤液，消渴更甚。综合消渴和郁证两方面对病人的影响，糖尿病并发抑郁症的主要病因有情志失调、体质因素、饮食劳倦、药石所伤等[4]。

现代医家将糖尿病并发抑郁症的病机分为气机郁滞、气血亏虚、脾失健运、肝肾阴虚等方面[5,6]。此外，李玉爽[7]、李娜等[8]认为肝失疏泄是糖尿病并发抑郁症的基本病机。周帆[9]认为脾虚痰阻是糖尿病并发抑郁症的重要病机。李林平[10]认为阳气不足是脆性糖尿病并发抑郁症的核心病机。中医外治可通过针灸、按摩、运动、音乐等疗法，针对不同的病因病机进行施治，起到疏肝解郁、温阳固肾、调理气血、疏通经络等诸多作用。

2 中医外治法

糖尿病并发抑郁症的中医治疗分为内治法和外治法，两者有“殊途同归，异曲同工”之妙。而中医外治法对于“不肯服药之人，不能服药之症”具有特殊的治疗意义。广义的中医外治法是指除内服或注射给药以外，作用于体表或从体外进行治疗的方法，如针灸、按摩、膏药、运动、音乐、熏香等。

2.1 针灸疗法针灸疗法是以经络理论为支撑，通过刺激穴位，激发经气，疏通气血，平衡阴阳的治疗方法，包括针刺、艾灸、耳穴疗法等。资料表明[11]，针灸是一种内源性调整方法，能促进中枢神经系统平稳运行，稳定HPA系统，改善糖代谢异常。针灸治疗糖尿病并发抑郁症多选用督脉、足厥阴肝经、手厥阴心包经[12]穴位，对患者的情绪障碍及代谢紊乱有较好疗效。

2.1.1 针法针法是按照疾病所需穴位，选取适宜的针具，运用针刺手法作用于穴位，起到疏通经络、调和阴阳等重要作用的治疗方法。现代研究[13]和动物实验[14]表明，针法对糖尿病抑郁状态下的血糖水平、抑郁情绪具有调节作用，优于单纯西药治疗。针刺治疗糖尿病并发抑郁症宜疏肝解郁、理气安神，体针多选用百会、印堂、内关、三阴交等[15]。韩阳等[16]研究发现调神解郁针法能改善糖尿病合并抑郁患者的临床症状。该研究将64例糖尿病合并抑郁患者随机分为2组。在常规治疗的基础上，给予治疗组调神解郁法针刺治疗(取穴：上星透百会、印堂、内关、三阴交、太冲等)比较2组患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、HbA1c，结果显示治疗组优于对照组(P<0.01)。郭娜等[17]研究发现头针联合体针治疗糖尿病抑郁症有较好疗效。该研究将96例2型糖尿病抑郁症患者随机分为2组。在常规治疗的基础上，给予治疗组焦氏头针及体针针刺(取穴：心俞、脾俞、中脘、足三里、太冲)，给予对照组非穴点、非头针选区浅刺及帕罗西汀抗抑郁治疗，每周5天，连用8周。结果显示，治疗组HAMD评分、抑郁自评量表(SDS)评分、HbA1c均降低，总有效率91.7%，优于对照组(P<0.05)。

2.1.2 耳穴法耳穴法是通过刺激耳廓特定点来防治疾病的治疗方法。现代研究显示[18]，刺激耳穴能调整大脑网状系统的有序化激活，使大脑皮层功能兴奋和抑制趋于平衡，改善抑郁状态。耳穴法治疗糖尿病并发抑郁症多以肝、脾、神门、脑点为主[19]，能显著改善糖尿病并发抑郁症患者的HAMD评分及糖尿病相关实验室指标[20]。闫志诚等[21]研究发现，耳穴压豆治疗2型糖尿病合并抑郁症疗效明显。该研究将90例患者随机分为3组：治疗组1、治疗组2和对照组。在常规治疗的基础上，给予治疗组1耳穴压豆(取穴：肺、胃、心、肝、脾、肾、神门、皮质下、交感、内分泌)，治疗组2耳穴压豆联合黛力新，对照组黛力新，治疗8周。结果显示治疗组1无不良作用且与治疗组2疗效接近，优于对照组(P<0.05)。刘爱玲等[22]研究发现耳穴贴压联合中药内服治疗糖尿病抑郁症患者疗效显著。该研究将41例糖尿病抑郁症患者随机分为2组。在常规治疗的基础上，给予治疗组耳穴贴压(取穴：心、肝、肾、神门)联合越鞠宁神汤内服。结果显示，治疗组总有效率92.9%，优于对照组(P<0.05)。焦永刚等[23]研究发现耳穴电针治疗能改善2型糖尿病伴脑卒中患者的抑郁症状，并减轻氟西汀的不良反应。

2.1.3 灸法艾灸是临床最常用的灸法。《本草正经》云：“艾叶能通十二经脉，而尤为肝脾肾之药，善于温中，逐冷，除湿，行血中之气，气中之滞”。艾灸通过燃烧艾绒的热量，烧灼、熏蒸体表及穴位，温煦通络，有助阳温肾、行滞解郁之效。消渴病日久，阴损及阳，可出现肾阳不足。肾阳亏虚无以化精生髓，则脑神失充；无力蒸腾肾水以制约心火，则心神失常；无以鼓动肝气生发，则肝失疏泄，常致抑郁，治宜温阳固肾[24]。杨涵祺[25]认为艾灸可以改善糖尿病患者的抑郁情绪，并能通过调节胰岛素分泌，稳定血糖水平。动物实验[26]发现，补肾益脑灸法可以调控大鼠海马神经干细胞的定向分化，对抑郁症起到治疗作用。

2.2 按摩疗法按摩又称推拿，是在中医理论的指导下，通过手法作用于患者机体，发挥防治作用的外治方法。按摩疗法可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态和血糖水平[27]，因其经济、简便、无不良作用，易被患者接受。邢凯等[28]认为养心安神疏肝推拿法能改善抑郁症患者的负面情绪，有理气安神、调达肝脾之效。张海蛟[29]运用津沽腹部推拿手法作用于“气血层”及中脘等穴位，在改善2型糖尿病合并抑郁症患者的抑郁状态、血糖水平和胰岛素抵抗等方面有较好疗效。房纬等[30]研究发现，腹部推拿治疗抑郁症的机制在于改善患者的5-HA水平，防止HPA轴功能亢进，抑制皮质醇浓度增高。赵玲等[31]研究发现，穴位按摩联合心理干预能明显改善2型糖尿病患者的抑郁状态，保持血糖稳定。该研究将60例2型糖尿病并发抑郁患者随机分为2组，在常规治疗的基础上，给予治疗组穴位按摩(取穴：百会、印堂、睛明、四关等)联合心理干预。结果显示，治疗组患者的抑郁状态、HbA1c等指标优于对照组(P<0.01)。

2.3 运动疗法运动疗法古已有之，具有调理气血、疏通经络、调整脏腑功能的作用。中医传统的运动疗法强调对意念的运用，将心理训练和身体锻炼相结合，是对中医调神理论和情志学说的补充和发展。气功具有“身心同练”的特点，符合郁证“调神养性”“移情易性”的治疗原则。王智明[32]认为糖尿病患者练习调肝理糖康复功，可使人体达到松静自然的状态，调整患者的不良情绪。八段锦功法能调整并改善糖尿病抑郁症患者的抑郁情绪、血糖水平和身心状态[33,34]。杨巧菊等[35]研究发现，八段锦功法对糖尿病并发抑郁症有较好疗效。该研究将110例患者随机分为2组，在常规护理基础上，实验组进行12周的八段锦功法练习。结果显示，实验组HAMD、DSQL、HbA1c水平改善优于对照组(P<0.05)。曹柏龙等[36]研究发现，八段锦运动疗法联合养心开郁汤对糖尿病合并抑郁症有明显疗效。该研究将60例糖尿病抑郁患者随机分为2组，在常规治疗的基础上，给予治疗组12周的养心开郁汤内服联合运动疗法。结果显示，治疗组中医症状改善，HAMD评分及HbA1c降低，总有效率87.5%，优于对照组(P<0.05)。

2.4 音乐疗法中医传统音乐疗法是在中医理论指导下，通过传统音乐调节人体身心状态的治疗方法。中国传统音乐分为宫、商、角、徵、羽五种调式，中医将五音与人体的五脏相对应，认为脾在音为宫、肺在音为商、肝在音为角、心在音为徵、肾在音为羽[37]。五音能直接或间接地影响脏腑功能，调节情志，如角调《春风得意》疏肝理气；徵调《喜相逢》欢畅情绪；羽调《江河水》安神促眠；宫调《步步高》调节脾运。郜彦鑫等[38]认为，五行音乐疗法改善抑郁的机制可能与提升血清5-HT、海马内MAO、肝组织内MDA的含量有关。李辉等[39]研究发现传统音乐疗法能明显降低糖尿病抑郁患者的SDS评分、HAMD评分、血清5-HT含量。该研究将60例2型糖尿病伴抑郁症患者随机分为2组。在常规降糖治疗的基础上，分别给予治疗组传统音乐干预，给予对照组心理干预。结果显示，传统音乐治疗组的总有效率82.76%，高于对照组(P<0.05)。《灵枢·五音五味》云：“角音条畅平和，善消忧郁，使人入眠”，王湖萍等[40]研究发现，角调音乐能明显改善老年糖尿病患者的焦虑情绪及抑郁状态。该研究将72例老年糖尿病抑郁患者随机分为2组。在常规治疗的基础上，给予实验组每日角调音乐治疗6周。比较实验组和对照组开始及结束时的抑郁和焦虑评分，结果显示实验组优于对照组(P<0.05)。

2.5 多种外治法配合使用吴小绸等[41]研究发现，八段锦联合五行音乐疗法能有效改善妊娠期糖尿病孕妇的抑郁状态、调整糖代谢。该研究将80例患者随机分为2组。在常规医学营养指导的基础上，给予试验组八段锦联合五行音乐疗法，治疗8周。比较2组治疗前后的血糖及胰岛素指标、SAS、SDS评分。结果显示，试验组血糖、胰岛素抵抗指数的改善优于对照组(P<0.05)，SAS、SDS评分的下降优于对照组(P<0.01)。行罐法将灸法、按摩、拔罐等中医外治法相结合，对于糖尿病并发抑郁症阴阳两虚、血瘀痰浊者，具有调节情志、调理气血之效。何玲娜等[42]研究发现，河车路行罐配合擦法对糖尿病并发抑郁症有良好疗效，且不良反应少。该研究将108例脾肾阳虚型患者随机分为2组。在常规治疗的基础上，给予治疗组河车路行罐配合擦法，对照组口服百忧解，治疗4周。结果显示，治疗组的HAMD评分显著下降(P<0.05)，且与对照组疗效相近(P>0.05)。

3 讨论

在中医理论的指导下，合理应用中医外治法，在治疗糖尿病并发抑郁症方面具有重要价值。多种中医外治法已被证实疗效可靠，在改善患者的抑郁情绪、血糖水平、中医症状等方面，较单纯西药治疗有明显优势。其中，针法的临床应用及疗效报道较多，在常规降糖的基础上，单用或辅助治疗均有满意疗效。运动、音乐疗法常用于辅助治疗，有较好的远期疗效。而灸法、按摩等疗法的临床应用及疗效报道较少。未经报道的疗法仍较多，如中药贴敷、熏香等疗法在糖尿病并发抑郁症方面的疗效不详。此外，现代研究[43]认为糖尿病并发抑郁症的机制有HPA轴异常、神经内分泌系统异常、慢性应激反应等。赵洪庆等[44]认为糖尿病和抑郁症发病机制集中在HPA轴功能异常及海马损伤两方面。而关于中医外治该疾病的相关机制研究报道较少，也是课题组今后研究的方向。