术中神经监测技术在巨大复发结节性甲状腺肿手术中的应用效果

檀谊洪 张永泉 陈晓意 涂星强 王 昆 曾昭游

(南方医科大学附属南海医院甲状腺血管外科，广东省佛山市 528200，电子邮箱：39972827@qq.com)

巨大复发结节性甲状腺肿患者在手术治疗过程中，由于腺体体积巨大，且与周围组织粘连，常导致喉返神经移位或难以肉眼识别，发生喉返神经损伤的风险极高。近年来，有指南提出术中神经监测技术(intraoperative nerve monitoring,IONM)是巨大复发结节性甲状腺肿患者手术治疗的绝对适应证[1]，但该技术的应用并不能完全消除喉返神经损伤的风险。本研究在38例巨大复发多结节性甲状腺肿患者手术中采用IONM技术进行喉返神经监测，现将使用方法及技巧报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年5月在我院手术治疗的38例巨大复发结节性甲状腺肿患者的临床资料，其中男性9例，女性29例；年龄38～75(45.3±13.4)岁；复发时间8～35(14.8±3.2)年；既往单侧手术11例，双侧手术的27例；本次手术为第2次、第3次和第4次手术的分别有31例、5例和2例。纳入标准：(1)术前CT显示腺叶最大径≥8 cm，符合巨大甲状腺肿的诊断[2]；(2)甲状腺肿物压迫气管；(3)合并甲状腺功能亢进；(4)术前喉镜检查双侧声带运动正常，活动良好，无声音沙哑。排除标准：(1)全身情况较差不能耐受手术者；(2)凝血功能异常者；(3)预期术后不能改善生存时间的高龄患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行甲状腺切除手术治疗。术中采用美国美敦力(Medtronic)公司生产的NIM-Response 3.0 IONM系统，诱发肌电图波形振幅阈值为100 mV，V信号和R信号刺激电流分别为5～7 mA和1～3 mA。IONM操作如下： 首先分离甲状腺外侧区域显露颈血管鞘，分别于腺体的下极和上极区域探测迷走神经的V1信号，排除非返性喉返神经的可能，并记录V1数值。探测V1正常后开始解剖腺体，先分离气管侧和上极，最后处理腺体的中下极喉返神经走行区域。若粘连紧密，仅利用R1信号探测喉返神经大致的走行位置；若有疏松间隙可分离，则充分显露喉返神经。在游离腺叶的过程中，持续用探针监测R2信号，直至切除下病变腺叶，最后探测V2信号与V1信号进行比较。

1.3 观察指标 观察患者围术期指标、术中探测神经信号的情况、术后并发症发生情况、术后患者声音改变情况等。

2 结 果

2.1 一般情况 38例患者手术均获得成功。手术方式为双侧腺叶切除36例(残留腺体在0.5～10 g)，单侧腺叶切除2例(术中快速病理发现微小癌1例附加中央区清扫)。手术时间1.5～3.5 h，术中失血量10～500 mL。术后甲状旁腺激素测定低于正常2例，1周后回升至正常；术后切口皮下脂肪液化1例，换药处理1周后愈合良好。

2.2 术中神经监测及术后情况 手术初始IONM探查时有3例患者无法测出V1信号，其中2例分别降低诱发肌电图波形振幅阈值至30 mV(先天聋哑患者)和70 mV才可测出信号，另外有1例证实为喉返神经已被切断；探查R1信号时，除了1例喉返神经被切断的患者无信号，其余患者均可探及正常R1信号；监测R2信号过程中，证实发生喉返神经牵拉损伤1例；最后探测V2信号，除1例喉返神经切断(术中行端端吻合)和1例牵拉损伤的患者信号消失，其余患者V2信号与V1相近。1例喉返神经牵拉损伤患者术后声音沙哑，喉镜检查显示左侧声带外展位，8周后声音恢复正常； 1例喉返神经切断患者术后声音无明显异常，喉镜检查显示左侧声带内收位，活动欠佳。

3 讨 论

3.1 IONM技术V1信号的测定 IONM技术的第一步关键技术就是V1信号的测定，V1信号测定成功与否直接关系后续的神经监测操作。若甲状腺上极区域可测出V1信号但下极无法测出，需考虑非返性喉返神经的可能。对于未测得V1信号的患者，应及时排除肌松药物作用、线路故障、插管位置不当等原因[3]。若探测环甲肌信号正常，可尝试降低诱发肌电的阈值。本组中有2例患者在降低阈值后成功测出V1信号。V1信号探测电流通常设置为5 mA，若颈血管鞘表面粘连组织较多可尝试增大至7 mA。对于巨大复发多结节性甲状腺肿患者，手术初始就暴露腺叶外侧深面的颈血管鞘来测定V1信号有一定难度。笔者的经验是先把胸锁乳突肌从带状肌表面向外侧分离，从而减少胸锁乳突肌对手术拉钩的制约；然后从正常的带状肌肉间隙进入，不求精细化被膜解剖技术的贴腺体分离粘连的肌肉[4]。此外，分离甲状腺下极是损伤喉返神经的高风险区域，在测定V1信号之前，切不可盲目分离下极。本组有1例患者术中紧贴腺体分离外下侧界，不慎切断喉返神经后无法测出V1信号。

3.2 IONM技术R1信号测定 成功探测出V1信号后，术者需寻找喉返神经走行的粗略位置及方向，标准的做法为“十字交叉法”，即在腺叶的下极利用R1信号来寻找。探测电流通常设置为3 mA，若大于此数值，由于电流传导过强，喉返神经周边的组织都会有信号提示音，导致术者误判喉返神经位置，设定的阈值应该等同于V1。

但对于巨大复发多结节性甲状腺肿，显露腺叶下极深面较难，分块切除部分中、上极的方法可为下极的显露获得空间[5]。通常认为精细化被膜解剖技术是保障喉返神经不被损伤的关键技术[6]，但对于巨大复发多结节性甲状腺肿患者，紧贴腺体表面分离，夹杂在与腺体粘连的瘢痕或移位在腺体表面的喉返神经容易被术者误切断。为避免此类情况的发生，笔者提议应该先借助监测仪探测到R1信号并显露喉返神经，再采用精细化被膜解剖技术保护甲状旁腺及其血供。

通常在解剖至腺体背面时才会使用监测仪来探测R1信号，但是对于巨大复发多结节性甲状腺肿，术者需特别注意：(1)腺体表面及周边的任何条索状物在切断之前，都应该用监测仪排除喉返神经的可能性，切勿轻易认为是血管而切断；(2)部分巨大复发多结节性甲状腺肿的腺体会将气管挤压至右侧或是食管过度偏左，导致左侧喉返神经会远离气管，术者如果还是用气管食管沟为标志来寻找喉返神经，很可能在分离过程中切断喉返神经，此种情形通过术前CT扫描可提前发现，术中对可疑的条索状管道都应随时探测神经信号。

3.3 IONM技术R2信号测定 当喉返神经走行位置明确后，若无必要则可保留下覆盖神经的腺体被膜或组织，切除病变结节即可[7]。若需要解剖喉返神经，应同时进行R2信号的监测。此时术者应高度重视喉返神经牵拉损伤的问题，切忌暴力牵拉导致喉返神经处于高张力状态[8]。分离喉返神经过程中助手持续用探针观察R2信号的改变，可及时发现牵拉损伤。R2信号探测电流设置为1 mA，因为轻度的牵拉损伤后使用3 mA电流刺激时仍然可测出信号。分离左侧腺叶时由于术者视野被腺体阻挡，会不自主的过度牵拉腺叶导致喉返神经间接的牵拉损伤。本组发生牵拉损伤的1例就是因为瞬间牵拉左侧Berry韧带处的腺体导致，术中可查到明显的“损伤点”。由于正常解剖结构变异，笔者建议用血管镊来钳夹腺体背面的组织，可避免无意中的钳夹而损伤喉返神经。当术野渗血而不是明显活动性出血影响视野和探测R2信号时，应该先压迫止血，再继续操作。

3.4 IONM技术V2信号测定 成功完成巨大复发多结节性甲状腺肿的切除手术后，监测的V2信号正常即可证实喉返神经未发生损伤，且V2信号的数值应与V1信号相近。术者若在喉返神经损伤点的远端探测，可测出正常的R2信号，但V2信号会消失。若V2信号无法测出，则需显露喉返神经在颈部的全部走行位置，发现离断则行端端吻合。若需要行对侧腺叶切除，则务必保证不能发生对侧喉返神经的损伤，可保留对侧腺体后被膜的腺体，分离并切除病变结节，类似于“剥橘子皮”的方法。

3.5 IONM技术的意义 手术治疗巨大复发多结节性甲状腺肿，即便是经验丰富和技巧熟练的医生，损伤喉返神经也在所难免。研究发现，手术治疗巨大复发多结节性甲状腺肿患者，喉返神经暂时性和永久性损伤的概率分别在12.5%和3.0%[9]。传统手术是通过肉眼寻找和识别喉返神经的解剖学完整性，而IONM技术是通过电生理寻找和识别喉返神经的功能完好性。对于初次行手术治疗的患者而言，术者肉眼寻找喉返神经难度并不大，但对于巨大复发结节性甲状腺肿患者，IONM技术显然会更有优势。喉返神经的解剖学完整性并不代表其功能完好性，术中的牵拉亦会导致喉返神经的轻度损伤[10]。IONM技术的意义在于：(1)在瘢痕和非正常喉返神经走行位置(气管食管沟以外区域)寻找到喉返神经；(2)及时识别牵拉导致的轻度喉返神经损伤，可阻止损伤继续加重；(3)可证实已经发生的单侧喉返神经损伤，术中即进行必要的处理，并为避免对侧损伤做好充分准备。

3.6 IONM技术的操作技巧和规范 近年来，国内各医院开始普遍使用IONM技术，但对于其是否能降低喉返神经损伤概率的观点不一[11]。在巨大复发多结节性甲状腺肿手术中采用IONM技术后依然有喉返神经损伤发生，笔者分析主要原因如下：(1)损伤发生在识别喉返神经之前，例如尚未应用IONM技术寻找和保护喉返神经，在分离腺体过程中就已经将其切断或烧灼伤、牵拉伤；(2)识别喉返神经之后发生牵拉损伤，例如瞬间暴力间接牵拉腺体或直接牵拉喉返神经都可能会导致损伤；(3)应用IONM技术不规范[12]，例如V1信号或R1信号未探测成功即匆忙进行手术操作，以及喉返神经在张力状态下分离未持续监测其信号改变等。

在巨大复发结节性甲状腺肿术中采用IONM技术进行喉返神经监测，可有效避免损伤喉返神经，但应注意规范操作及技巧，术中未监测到信号时切勿盲目操作。