PDCA循环管理模式在行静脉化疗患者中的应用▲

陈国连 凌 瑛 陈莹莹 叶将霞 陈 锋 赵志莹 黄钰清 符 珺

(广西医科大学第一附属医院肿瘤内科，南宁市 530021，电子邮箱：13978897986@163.com)

静脉输注化疗药物是治疗恶性肿瘤的重要手段，但周期性、经常性的经外周静脉输入刺激性强的化疗药物容易损害患者血管，尤其是经浅表静脉给药极易发生药物外渗，导致静脉周围组织局部炎性反应、静脉炎、血管闭塞等，给患者的身心造成极大痛苦[1-2]。选择合适的中心静脉血管通路装置(central venous access devices,CVAD)输注化疗药物能减少药物对血管、组织的破坏，减少输液相关并发症[3]。因此如何提高化疗药物经中心静脉使用率，提高患者用药安全性是临床护理工作者关注的问题[4]。PDCA 循环，即戴明循环，是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后由戴明采纳、宣传使其获得普及，它是全面质量管理应遵循的科学程序，具有细节量化、环节监控、全程互动的特点，包括计划(Plan,P)、执行(Do,D)、检查(Check，C)、修正(Action,A)四个步骤[5-6]。我院肿瘤内科应用PDCA循环管理模式对化疗患者进行护理，以提高化疗药物经中心静脉输注率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2～5月我院肿瘤内科一区实施PDCA循环管理模式后收治的445例化疗患者作为观察组，患者年龄18～68(42.61±13.02)岁，男性92例，女性353例。选取2017年2～5月我院肿瘤内科一区未实施PDCA循环管理模式时收治的440例化疗患者作为对照组，患者年龄19～70(43.09±13.77)岁，男性106例，女性334例。纳入标准：(1)均经组织病理学检查确诊为恶性肿瘤，并在我科进行化学治疗的患者;(2)年龄18～70岁，患者意识清楚，一般状况良好，无沟通障碍;(3)患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)患者病情不适合化疗；(2)存在中心静脉置管[包括经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、植入式静脉输液港、中心静脉导管]禁忌证；(3)合并重要脏器功能衰竭、心脑血管疾病及神经系统疾病、精神疾病；(4)患者在治疗期间转院或死亡。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 方法 对照组患者给予肿瘤内科常规护理，静脉输注化疗药物前后进行宣教，内容包括：化疗药物的介绍、化疗时可能出现的并发症及相关注意事项等。观察组采用PDCA管理模式护理。

1.2.1 计划阶段(P)：(1)成立持续质量改进小组。由肿瘤内科主任医师1名，主治医生2名，副主任护师1名(护士长)，主管护师3名(PICC专科护士2名，肿瘤专科护士1名)，护师4名，护士3名，血管外科主治医生1名，B超室医生1名组成，由护士长担任组长，肿瘤内科主任担任项目顾问，血管外科和B超室医生担任技术顾问，肿瘤专科护士作为质量监控护士。(2)拟定计划。拟定活动计划的内容、活动计划实施时间，绘制甘特图，以上计划由各小组成员负责拟定。(3)现况调查。调查、了解2017年2～5月在我科进行化疗的440例患者的化疗药物输注途径，其中行经中心静脉化疗162例(36.8%)，经外周静脉化疗278例(63.2%)；化疗后并发静脉炎128例(29.1%)，其中发生静脉炎的患者中有97.1%是因使用经外周静脉化疗导致。提示我科行经中心静脉化疗的患者比率低，采用经外周静脉化疗的患者发生静脉炎的风险比较高。(4)原因分析。针对我科“化疗药物经中心静脉使用率低”的原因进行分析，认为与医护患沟通欠缺、无规范的宣教流程、县级以下PICC维护点缺乏有关。

1.2.2 实施阶段(D)：(1)做好医护患沟通。① 进行医护一体化查房。医护一体化查房就是医生与护士在工作过程中相互合作，密切联系，信息交换，补充和促进[7]。护士参与医生查房及临床诊治，共同制订患者的诊疗护理方案，有利于护士了解患者的病情及化疗方案，从而与患者一起选择合适的血管通路装置进行化疗[8]。在医护一体化查房过程中，医护人员给患者讲解使用深静脉化疗的利弊及其并发症的处理等，消除患者对留置深静脉血管通路装置的恐惧心理。② 中心静脉血管通路装置的留置。当患者确定配合留置中心静脉血管通路时，则由专科护士为患者留置PICC导管，如果患者愿意留置手臂型输液港，则由有资质的医生和PICC静疗专科护士共同完成手臂型输液港的置管操作；如果患者愿意留置胸壁型输液港，则请血管外科医护人员操作完成置管；如果患者愿意留置CVC，则由麻醉科医师操作完成置管；在置管过程中出现置管困难等问题，则咨询小组技术顾问， 如果不能解决，则启动多学科会诊，寻找解决方案。③ 开展护患沟通技巧培训。邀请学院人文教育课程老师到我科开展护患沟通技巧培训课，提升护士的沟通水平。(2)规范宣教流程。① 制订PICC专科护士评估和沟通下的置管流程。我们制订了“PICC专科护士评估和沟通下的置管流程”，即患者入院后由护士统计未留置中心静脉血管通路的患者人数，并报告主管医生，医生对患者进行评估，并与患者沟通，让患者了解经中心静脉血管通路输注化疗药物的利弊。护士了解患者化疗方案及其化疗周期后与患者详细沟通，并结合患者个体的实际情况为患者选择合适的血管通路装置，若患者选择PICC导管，则签署置管知情同意书。② 多途径进行宣教。每2个月定期为患者举办“保护血管，呵护生命健康”的宣教，让患者了解保护血管的重要性，并讲解各种中心静脉血管通路装置的适应证、大致操作过程、护理要点、健康指导，消除患者对留置中心血管通路装置的恐惧心理，提高其接受能力和治疗自信心。入院后让患者关注我科建立的“肿瘤内科微信公众平台”，每周向平台推送一次静脉化疗的相关知识，向患者讲解PICC、输液港等中心静脉血管通路装置的日常观察要点、护理技巧等知识。(3)对县级以下医院普及PICC维护知识。2014年起，由我科牵头，依托医院带动，在广西各地建立了133家PICC维护点，但PICC维护点大多分布在二、三级医院，在乡镇卫生院、社区医院尚未完全普及[9]。基于此，我们建立了“广西静脉输液治疗协作网”，依托其优势，将PICC维护技术普及到乡镇卫生院、社区医院，对当地维护人员进行培训并考核，有疑难病例时启动网络护理会诊，必要时委派PICC专科护士到当地医院进行指导以解决问题，让患者在家门口就得到导管维护服务，让带管出院的患者无导管维护之忧。

1.2.3 检查阶段(C)：(1)填写《化疗药物经中心静脉使用情况查检表》。每天由责任护士填写查检表，内容包括化疗人数、经中心静脉化疗人数、经外周静脉化疗人数、发生静脉炎人数及发生化疗药物外渗人数，月底由质量监控护士对查检数据进行汇总。(2)质量控制。由质量控制护士督查，重点监督并记录医护一体化查房、PICC专科护士评估和沟通下的置管流程、宣教会等的实施情况，对存在的问题及时提出整改方案。(3)调查患者对本次化疗及住院期间的满意度。

1.2.4 修正阶段(A)：针对患者反馈的问题，小组成员查找原因,提出提高化疗药物经中心静脉输注率的改进方案，并及时整改，进入下一个PDCA循环管理。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者化疗药物经中心静脉输注的比例。化疗药物经中心静脉输注比例=单位时间内化疗药物经中心静脉导管输注治疗的例数÷单位时间内执行静脉输注化疗药物治疗总例数×100%。(2)观察两组患者静脉炎发生率。静脉炎诊断标准按照中华护理学会《静脉治疗护理实践指南与实施细则》中的标准[10]。静脉炎发生率=单位时间内静脉炎发生例数÷单位时间内执行静脉输注化疗药物治疗总例数×100%。(3)观察两组患者化疗药物外渗发生率。化疗药物外渗指静脉化疗输入过程中因各种意外情况出现化疗药物外渗于静脉管腔外，导致静脉穿刺点周围皮下、真皮组织坏死[11]。化疗药物外渗发生率=单位时间内化疗药物外渗发生例数÷单位时间内执行静脉输注化疗药物治疗总例数×100%。(4)患者满意度调查。自行设计调查问卷，调查两组患者住院期间对护士的满意度，内容包括护士的业务水平、工作方式、专业技能、沟通交流、健康宣教，每项分为“很满意、较满意、一般、不满意”。

1.4 统计学分析 运用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示；计数资料用例数、百分率(%)表示,组间比较采用校正的χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各观察指标比较 观察组患者经中心静脉输注化疗药物率高于对照组，静脉炎、化疗药物外渗率低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各观察指标比较[n(%)]

2.2 两组患者对护士工作满意度比较 观察组患者对护士的业务水平、服务态度、工作方式、沟通交流、健康宣教的满意度好于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者对护士工作满意度比较

3 讨 论

3.1 PDCA管理模式可提高患者经中心静脉输注化疗药物的比例 按照《输液治疗实践标准》[12]：(1)护士应该根据治疗方案、预期治疗时间、血管特性、患者年龄、并发症、输液治疗史、患者对血管通路装置位置的偏好，以及护理能力和可用资源，选择适宜患者需要的血管通路装置类型(外周或中心)进行静脉输注。(2)静脉输注的药物其渗透压大于900 mOsm/L时，不可使用外周静脉输注。对于连续输注发疱剂、肠外营养液或渗透压大于900 mOsm/L的药物时，不可使用中等长度的导管。(3)非隧道式和隧道式导管、植入式输液港适用于治疗周期预期超过3个月的不定期化疗或持续性输液治疗患者。使用中心静脉血管通路装置输注化疗药物可减少化疗药外渗,降低静脉炎发生率，避免患者反复穿刺的痛苦，保证患者用药安全。但在临床工作中，如何提高化疗患者的中心静脉血管通路的使用率，一直是我们思考的问题。本文将PDCA的循环模式应用于化疗患者输液的护理管理中，并按照《输液治疗实践标准》[12]，结合患者的治疗方案、具体情况选择合适的静脉血管通路装置进行化疗。成立多学科合作下的持续质量改进小组，为本课题的开展提供全面的技术支持及理论指导，同时进行医护一体化查房，加强医护患沟通，通过培训提升护士的沟通技巧，开展多学科会诊下的中心静脉血管通路装置的留置，利用多途径进行宣教以提高患者的接受度和治疗自信心，依托“广西静脉输液治疗协作网”的优势，让带管出院患者无导管维护之忧。此外我们还制订了PICC静疗专科护士评估和沟通下的置管流程，最后由肿瘤专科护士进行质量监控、评价，对存在的问题及时反馈，并及时整改。通过以上PDCA循环管理模式，观察组患者化疗药物经中心静脉输注率明显提高，静脉炎发生率、化疗药物外渗发生率明显下降(P<0.05)。提示将PDCA循环管理模式应用于静脉化疗患者的护理管理，能提高化疗药物经中心静脉输注率，降低静脉炎、化疗药物外渗发生率，保证患者静脉用药的安全。

3.2 PDCA管理模式可提高患者满意度 在开展PDCA管理模式过程中，我们制订了“PICC专科护士评估和沟通下的置管流程”，发挥PICC专科护士的特长及优势，患者入院后专科护士对未置管患者进行评估，并与患者进行沟通，向患者进行置管相关知识及日常护理的健康宣教，取得患者同意，采取适合患者的静脉血管通路装置。同时，我们对护士开展了沟通技巧培训，提高护士与医生、护士与患者间的沟通技巧，医护患三方更加和谐。这些均使得经静脉输注化疗药物得以顺利、规范的实施，从而促进整体护理的开展，提高患者满意度。本研究结果显示，观察组患者对护士的业务水平、服务态度、工作方式、沟通交流、健康宣教的满意度好于对照组(P<0.05)。提示PDCA管理模式能改进临床工作流程，发挥专科护士的专长，提高专科护理服务质量，提高患者满意度。

总之，将PDCA管理模式应用于静脉化疗患者的护理管理，能提高化疗药物经中心静脉输注率，降低静脉炎、化疗药物外渗发生率，提高患者对护士工作的满意度。