基于心肺适能评估的护理干预对胸腰段脊髓损伤患者心肺功能的影响▲

黄春丽 刘文伟 张 琰 周雅英 赵文飘

(1 广西壮族自治区江滨医院护理部，南宁市 530021，电子邮箱:13807809839@163.com)

脊髓损伤是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能的损害，造成损伤水平以下运动感觉及自主神经功能障碍[1]。脊柱胸至腰节段的脊髓损伤称为胸腰段脊髓损伤[2]。胸腰段脊髓损伤后，由于只能依赖上半身运动，使患者有氧运动能力下降，肌肉力量和体力活动减少，还可导致呼吸肌失用性增加，进一步限制患者独立活动能力，严重影响患者的康复效果[3]。心肺功能是耐力运动的基础，脊髓损伤后心肺功能下降的患者，其运动耐力减退，常导致康复训练计划受到限制。本研究探讨以心肺适能评估为基础的护理干预对胸腰段脊髓损伤患者心肺功能康复效果的影响，为预防和减少并发症、提高患者日常生活活动能力提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4～12月在我院住院的胸腰段脊髓损伤患者96例作为研究对象，纳入标准：(1)T1～L1节段损伤，男女不限；(2)发病时间1～12个月；(3)美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)的神经功能评分[4]评定均为C级[不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0～2级)]或D级(不完全运动损伤：神经平面以下有运动功能保留，且神经损伤平面以下至少有一半以上的关键肌肌力大于或等于3级)；(4)无颅脑疾病或心脏病；(5)患者对本研究知情并同意参加。排除标准：(1)有严重感染或严重心、肺、肝、肾等并发症；(2)有严重意识、认知障碍或精神病患者；(3)伴有四肢骨折者；(4)合并有深静脉血栓者；(5)有反复发生自主神经异常反射病史者；(6)近6个月已参加有氧训练者。将患者按照随机数字表法分为对照组和干预组，各48例，两组患者年龄、性别、文化程度、膈肌移动度及厚度、最大摄氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)、代谢当量、日常生活活动(activity of daily living，ADL)等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审查。

表1 两组患者一般资料比较

组别nADL(x±s,分)代谢当量(x±s)对照组4835.73±3.994.14±0.45干预组4837.08±5.244.15±0.40 t/χ2值1.4240.159P值0.1580.874

1.2 方法 对照组采用常规康复护理干预：包括体位护理、二便管理、关节活动训练、肌力训练、运动转移能力训练、生活活动能力训练、健康教育、心理护理、压疮、深静脉血栓等常见并发症的预防护理。干预组在对照组的护理基础上，采用上肢功率车(Lode，B.V公司，型号：Angio cpet)进行有氧运动训练。采用肺功能测试系统(MasterScreen,GareFusion Germany 234 GmbH)进行心肺功能运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)[5]，根据CPET检查结果，选择VO2peak的40%～60%作为有氧运动强度。护士协助患者使用上肢功率车，戴好面罩，接上呼出气采集管、心电图、袖带血压、红外血氧饱和度监测仪，采用症状自限性的运动方案，运动至患者最大耐受量。运动前休息2 min，30 min/次，1次/d，每周5 d，干预12周；运动过程中，患者的呼出气通过呼出气采集管连接至分析仪，通过breath-by-breath模式测定摄氧量，实时监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。每隔2～3 min测量血压1次，以保证患者的运动安全，运动试验室中备有吸氧装置、电除颤仪、急救药品等以防止发生意外。根据患者症状自限，即经最大努力也不能维持在80次/min以上，此时测量VO2max、峰值能量代谢当量等指标判断受试者是否达到其最大运动负荷。运动终止指征：(1)受试者感到极度疲劳，要求停止测试；(2) VO2max测定达到平台期或者开始下降；(3)运动过程中出现不良的心血管事件[6]。两组均干预12周。

1.3 观察指标 (1)心肺运动功能。干预前和干预6、12周后收集两组患者VO2max、代谢当量等心肺运动功能指标。(2)膈肌厚度及移动度。干预前和干预后6、12周由同一名B超医师采用B超(荷兰飞利浦公司，型号：Philips HD15)测定两组患者的膈肌厚度及移动度，检查时去除颈围、胸带、腰围及穿紧身衣等影响呼吸运动的因素。膈肌移动度的检测：患者取平卧位，采用低频探头，频率为1～5 MHz，于右侧第10肋间隙，在患者深吸气及深呼气时测量膈肌的移动度，测量3次后取平均值。膈肌厚度的检测：患者取平卧位，采用低频探头，频率为1～5 MHz，探头探及患者的右侧第10肋间隙与腋前线、腋中线、锁骨中线区域时检测膈肌厚度[7]。(3)生活能力。干预前和干预后6、12周采用改良Barthel指数[8]评估两组患者日常生活能力；改良Barthel指数共10项，最高100分，最低0分，得分越高表示患者的生活能力越强。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后膈肌移动度比较 两组膈肌移动度比较差异具有统计学意义(F组间=21.441，P组间<0.001)，干预后6周、12周，干预组膈肌移动度大于对照组，两组患者膈肌移动度均随时间呈上升趋势(F时间=183.359，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=12.298，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预前后膈肌移动度比较(x±s，cm)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者干预前后膈肌厚度比较 两组膈肌厚度比较差异具有统计学意义(F组间=22.788，P组间<0.001)；干预后6周、12周，干预组膈肌厚度大于对照组，两组患者膈肌厚度均有随时间上升的趋势(F时间=361.559，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=3.655，P交互=0.030)。见表3。

表3 两组患者干预前后膈肌厚度比较(x±s，cm)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者干预前后VO2max比较 两组患者VO2max比较差异具有统计学意义(F组间=137.079，P组间<0.001)；干预后6周、12周，干预组VO2max大于对照组，两组患者VO2max均有随时间上升的趋势(F时间=290.887，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=4.951，P交互=0.009)。见表4。

表4 两组患者干预前后VO2max比较[x±s，mL(min/kg)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者干预前后代谢当量比较 两组患者代谢当量比较差异具有统计学意义(F组间=35.074，P组间<0.001)；干预后6周、12周，干预组代谢当量大于对照组，两组患者代谢当量均有随时间上升的趋势(F时间=611.572，P时间<0．001)，分组与时间有交互效应(F交互=17.537，P交互<0.001)。见表5。

表5 两组患者干预前后代谢当量比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.5 两组患者干预前后Barthel指数评分比较 两组患者Barthel指数评分比较差异具有统计学意义(F组间= 48.449，P组间<0.001)；干预后6周、12周，干预组Barthel指数评分大于对照组，两组患者Barthel指数评分均有随时间上升的趋势(F时间=290.468，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=18.437，P交互<0.001)。见表6。

表6 两组患者干预前后Barthel指数评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

研究显示，脊髓损伤后由于患者运动量减少，导致体能与耐力下降，心肺疾病高发[9]。受到脊髓损伤及神经损伤的影响，患者运动功能下降，躯体活动减少，从而导致心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)。同时，脊髓损伤患者因全身活动减少，静息时心率明显增加，因自主神经功能损伤，收缩压对运动刺激的反应下降，血管对运动的反应性降低，也是脊髓损伤患者CVD高发的原因之一[10]。且脊髓损伤患者 CVD 的发生与损伤平面及损伤程度有关，损伤程度越重、损伤平面越高，CVD的患病率越高[6]。而胸腰椎骨折导致的脊髓损伤为脊髓前方骨块的压迫所致,导致下行运动神经传导束的传导功能发生障碍,引起下肢运动功能障碍[11]，但患者保存较好的上肢运动功能，可进行心肺适能训练以减少并发症的发生。呼吸肌是人体呼吸运动的主要肌群，是人唯一终身所依赖的骨骼肌。其中膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腔与腹腔之间，主要由膈神经(C3～C5)支配，膈肌收缩增加的通气量占平静呼吸时通气量的60%～70%[12]。胸段脊髓损伤导致的呼吸功能障碍相对颈部脊髓损伤较轻，膈肌运动尚可维持。但有效咳嗽减少，肋间内肌和腹肌瘫痪，吸气时腹肌的顺应性下降对胸廓运动产生负效应，导致肺通气减低，尤其是在伤后第1年，患者的通气模式改变更为显著。

脊髓损伤患者需要持续低流量吸氧、早期使用利尿剂脱水，加上饮水较少，可使气道干燥，痰液黏稠难以咳出而阻塞气道，过激的情绪使交感神经兴奋，血浆的儿茶酚胺升高，出现全身血管收缩，大量的血液转移至肺循环，肺的血容量急剧增加，同时肺的顺应性降低，导致呼吸困难加重，痰液不易排出，可导致肺部感染、心肺功能障碍[13]。VO2max是指人体在极量运动状态下的最大摄氧能力，是评估心肺功能的金标准[14]，脊髓损伤的患者VO2max下降，而运动能够改善脊髓损伤患者的心肺功能，高位脊髓损伤患者因肢体运动功能障碍难以进行平板跑台运动及下肢功率车运动，但胸腰段脊髓损伤患者保留较好的上肢功能，可以应用上肢功率车作为有氧运动方式，从而提高VO2max，增强心肺功能[15-16]。本研究结果显示，干预6周、12周后干预组膈肌厚度、膈肌移动度、VO2max、代谢当量、ADL均优于对照组(均P<0.05)，且随着干预时间的延长，上述指标改变更明显。提示与常规康复护理比较，常规康复护理联合心肺适能的护理干预可增强胸腰段脊髓损伤患者的膈肌运动度，增强心肺功能，进而提高日常生活活动能力。

综上所述，以心肺适能为基础的护理干预可增强胸腰段脊髓损伤患者的心肺功能，提高患者运动耐力及日常生活活动能力。但本研究观察时间较短，相关结果还需要增加样本量、进行多中心研究以进一步验证。