彭建中教授治肾病之疏风胜湿法

耿贤华 彭 越 彭建中

吾师彭建中，主任医师，教授，北京中医药大学基础医学院医学人文系原副主任，肾病会诊中心主任，博士研究生导师，已故著名中医学家任应秋先生的关门弟子，已故著名中医学家、三代御医之后赵绍琴教授的学术继承人，赵绍琴名家研究室负责人，彭建中名医传承工作室指导老师。从事中医临床50多年，学验俱丰，擅长以中医药治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、尿毒症等各种慢性肾病，疗效显著。彭教授继承了赵教授的学术观点，认为慢性肾病是由郁热伤血或湿热伤血所致，制定了以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、分消水湿、益气培元为辅，配合饮食调摄、运动锻炼的综合治疗方法。疏风胜湿法是常用的治疗方法，今将疏风胜湿法浅析如下。

1 疏风胜湿法的确立

彭教授认为慢性肾病为现代医学肾脏系统的多种疾病[1]，包括原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病，前者如慢性肾炎、肾病综合征等；后者如糖尿病肾病、高血压肾病等。初起多表现为乏力、神疲、腰酸、夜尿增多、不同程度的水肿，至严重时出现呕吐、大小便不通，后果十分严重。慢性肾病后期阶段治疗棘手，自古民间就有“男怕穿靴女怕戴帽”的谚语，其严重以及难治程度可见一斑。慢性肾病属于中医“水肿”“关格”等范畴，早在《黄帝内经》就有“阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”的相关记载，指出其为阴阳失衡不能互根互用的病理本质。《伤寒论》描述其为“关则不得小便，格则吐逆”的临床表现。历代医家通过司外揣内的认知方式，多认为属于脾肾两虚，浊邪壅塞三焦，湿毒为患，涉及肺脾肾等脏器。彭教授认为慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻[2]，或湿热伤血、络脉瘀阻[3]，确立了以凉血化瘀为主的治疗大法，也同样十分重视湿浊之患的消除，且仅以凉血化瘀法难祛留滞血分之郁，必以疏散透达之品辅之以使郁通络畅，故确立了以疏风胜湿法排除体内湿浊之邪，协助凉血化瘀法以建功。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脏腑气健代谢有序，外邪侵袭伤及脏腑，或起居失宜脏腑不健，致气机紊乱，湿浊乃生。《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭跗肿。”叶桂又说：“湿胜则阳微也。”盖因湿为阴邪最易伤阳，尤伤脾肾之阳，具重浊黏腻、阻滞气机、湿性趋下等特点，易入下焦，延及肝肾，则下焦不利，气机失司，水液失常，湿浊乃生，故凡病及下焦，则湿浊乃酿，湿阻则阳郁，郁久化火伤络以致络脉瘀阻；湿浊又有黏腻不易清除之性，且易于寒化、热化而成寒湿或湿热之证，湿热郁久而愈热，湿热耗阴伤血致络脉瘀阻；寒湿聚于下焦，经脉涩滞，肝肾二脏气血不畅，久则郁而生热化火，亦伤肾络而致络脉瘀阻。故湿浊之邪与下焦络脉瘀阻关系至为密切，祛除湿浊之邪是当务之急。湿浊之邪盘踞下焦，何以除之？通天彻地唯风可到！风能胜湿，又可开宣肺气，升发肝气，故祛下焦湿浊当以疏风胜湿法。疏风胜湿法是通过“疏”而启动，《黄帝内经》曰：“疏其气血，令其调达，而至和平”，通过疏风以畅气机、祛湿浊、解郁滞，以使郁滞散解、气血流畅，来治疗湿浊阻塞、气血郁滞之疾，正如王孟英所说：“人身气血贵通而不贵塞”。由此观之，疏风胜湿法既能祛湿又能透热外出，在祛湿的同时疏通郁热外出之路，这也是“透热转气法”的一种体现。

2 疏风胜湿法的选药

疏风胜湿法用于慢性肾病的治疗，是基于慢性肾病湿浊的病机。彭教授认为慢性肾病的病机为郁热或湿热导致络脉瘀阻，湿浊为之创造了条件并能使之加重，凉血化瘀通络是治疗络脉瘀阻之主法，祛除下焦湿浊亦同等重要。湿浊之治有芳化、淡渗、燥湿等法，故立疏风胜湿、分消水湿、疏调三焦以治之，以此配合凉血化瘀法助络脉瘀阻之消除。疏风胜湿法与凉血化瘀法结合应用，须时时不忘凉血化瘀之基，故选药既要根据病情病机，更要兼顾凉血化瘀法，在凉血化瘀的基础上宣气机、升清阳、祛湿浊、散郁滞、畅气血。选药以轻清灵动、升发清阳为原则；以药性平和、微温为佳；药量宜小，冀其缓缓透散。下面取几种具疏风胜湿功效的药物分析之。

荆芥味辛，性微温，入肺、肝经，有轻浮疏散之功，能胜湿止痛，且能解痉以缓络脉拘急；升肝中清阳，一助化湿，一利降浊；宣在表之风，散聚于肌肤之湿浊毒结以止痒疹；有消疮之效，对湿热化火、火刑络腐之肾病尤宜；炒炭有止血之能，对肾病出血尤宜，《本草纲目》云其可治吐血、衄血、下血、血痢等。《本草经疏》云：“下瘀血入血分，辛以散之，温以行之之功也。”

防风味辛、甘，性微温，入膀胱、肝、脾经。具祛风解表、胜湿止痉之功。其性缓和，温而不燥，发而不峻，为风中之润剂，治风通用之圣品，善行全身。《本草汇言》云：“防风辛温轻散，润泽不燥，能发邪从毛窍出，故外科痈疮肿毒，疮痿风癞诸症亦必须也”[4]。慢性肾病热伤血络，肾络疮腐，与荆芥相须用之，可辅升清阳、散湿浊、畅气血，以助凉血化瘀之剂清血分郁热，开肾络之郁滞。

白芷味辛，性温，入肺、胃、大肠经。可祛风解表、燥湿排脓、消肿止痛，入气分、亦入血分，其性升散，《本草经疏》云：“辛香散结而入血止痛，故长肌肤。”可知其生肌之效。本有祛风胜湿之功，又可长肌生络，与肾病络脉瘀阻病机相合，能促进肾络之修复，用之适宜。《本草求真》曰：“能温散解托，而使腠理之风悉去，留结之痈肿潜消，诚祛风上达，散湿火要剂也。”其消痈散湿火之功正合慢性肾病之质，既能去下焦湿浊又可消肾络之痈，以助瘀化络通。

独活味辛、苦，性温，入肝、肾、膀胱经，祛风湿，解表，止痛。性较缓和，发散力弱，善治人体下半部之疾，对于慢性肾病可温散下焦寒湿，疏通血气，使脉络和畅。《本草正义》云：“气味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，凡寒湿邪之痹于肌肉，着于关节者，非利用此气雄味烈之味，不能直达于经脉骨节之间”。湿浊之邪伏于下焦，宣疏之常药难以及之，需得此气味具厚之品引之，旨在引龙出海，透邪外出，以此用之与凉血化瘀类相伍，又有相反相成之妙。

紫苏叶味辛，性温，入肺、脾之经，发表散寒，理气和营。入肺宣发肺气，开水之上源，畅通三焦，水湿下行，以利水道，有“提壶揭盖”之功；又能行气理脾，章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”，紫苏叶即可宣肺又能理中焦脾胃气机，中焦健运则水湿自化，对肾病之湿浊阻滞甚是相合。

疏风胜湿类药物还有很多，如羌活、柴胡、升麻、葛根、白蒺藜、蔓荆子等，均有疏风胜湿之功，又各有所长，临证时需据病情之不同，依法组方，选而用之。

3 疏风胜湿法的运用

彭教授认为慢性肾病的病机是郁热或湿热导致的络脉瘀阻，郁热或湿热是致病元凶，湿浊与之合污，湿浊不去，元凶难除。疏风胜湿类药物具祛湿浊、透邪外出之功，能同克两方面因素，故疏风胜湿类药物是用于慢性肾病全程治疗中。应据病情合理选用，严格注意用量，疏风胜湿类药物性多辛散，量大或药味过多有助热之弊，尤其尿中有红细胞甚或血尿者更要谨慎，应味少、量小以缓缓透热外出，不可过用以防增热动血。

水肿是慢性肾病主要症状之一，轻者多见颜面虚浮或两下肢水肿，重者则表现为全身水肿，甚或胸水、腹水，其中以肾病综合症肿势最甚。郁热或湿热之邪，伤及血分致肾络瘀阻，故腰痛酸；气化无力，水液排出受阻，小便不畅，湿浊聚集，水湿泛滥，水肿乃作；水湿不行，肺脾肾受损，气机不畅，则乏力困倦；湿浊内阻，肝胃升降失和可见恶心、呕吐、腹泻或便秘；湿浊上蒸则苔黄厚腻；湿邪上犯心肺可出现胸水、心包积液等；湿浊积聚日久化毒则血尿酸、肌酐、尿素氮等升高；湿浊壅滞三焦，三焦气化失司，元气损伤，肾气愈加难复，如此进入恶性循环。肾络之瘀阻不通，湿浊愈甚，湿浊不去，瘀阻之络脉难畅，三焦气化不行，二邪胶结，须多法并行而解之。

乏力、神疲也是慢性肾病的常见症状，其主要原因是由湿浊阻滞气机或热郁致经络不通、气血不畅，气血不能营通肢节则乏力，气血不能上荣于脑则神疲，亦有气虚所致，结合脉证可辨。亦有湿浊、火郁致邪毒壅盛，阻碍气血生化而致严重贫血乏力者，须结合其他大法治之。临证常见面色淡黄或萎黄虚浮，舌体胖大多有齿痕，亦湿浊所致，湿郁有热则舌红且胖，火郁者舌边尖红，苔多垢厚，脉多按沉方得。

以上诸症皆以湿浊为重，必须在针对络脉瘀阻的病机上重祛湿邪。风能胜湿，风药轻清，上宣肺气，外开腠理，通调水道，以达祛湿之效；风性宣散，透达毛窍，疏通郁热之出路，散热外出；风能入络解痉，缓解筋脉、血络之拘急，使络脉通畅；一举多效，皆中慢性肾病之病机，结合凉血化瘀法及其他祛湿之法，可有效解决络瘀湿浊胶着之势，有利于慢性肾病恢复。

4 验案举例

杨某某，女，38岁，慢性肾炎。一诊：2019年3月7日，面浮、两小腿水肿10 d，伴腰酸、神疲乏力。2年前有“肾炎”病史，因元宵节外出受凉随咽痛发热咳嗽，经输液5 d方愈。10 d前又发现面浮紧腿肿，又有腰酸，感觉没精神没力气，怀疑肾炎复发，随即来诊。刻见：面浮白，目肿无神，肾区叩痛，胫前、脚面肿甚，按之凹陷久久不能恢复，左侧略重，体温：36.8 ℃，血压150/90 mmHg，尿常规：BLD++，PRO++,舌淡红略胖边尖瘀点，苔白厚，脉弱重按有力。诊断：水肿。西医诊断：慢性肾炎。证属湿热伤血，络脉瘀阻。治法：凉血化瘀，疏风胜湿。处方：荆芥炭10 g，荆芥6 g，白芷6 g，独活6 g，防风6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花10 g，藿香6 g，佩兰6，金银花10 g，连翘10 g，大黄6 g，紫花地丁10 g，竹叶6 g，水红花子9 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，车前子10 g，鸡内金 10 g，焦三仙各10 g。水煎温服，每日1剂，7剂。嘱：低盐饮食，忌食辛辣、寒凉、高蛋白食物，注意休息。

2019年3月14日二诊：自觉已有力气，精神可，腰部稍累，望之面浮显减，目已不肿，两脚踝略肿，按之轻度凹陷。舌淡红略胖边尖瘀点，苔白略厚，脉弱。前进凉血化瘀、疏风盛湿、分消水湿之剂，湿祛热减，络脉已畅，故精力恢复、面浮肢肿渐消，效不更方，继进原方14剂。

2019年3月28日三诊：面浮肢肿消退，自觉身体轻快，尿常规无异常，舌淡红略胖边尖瘀点，苔薄白，脉较前有力。处方：荆芥6 g，白芷6 g，独活6 g，防风 6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花10 g，金银花10 g，连翘10 g，大黄6 g，紫花地丁10 g，枳壳 10 g，大腹皮子各10 g，水红花子9 g，冬瓜皮30 g，车前子10 g，土茯苓30 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g。

按：本例患者2年前有肾炎病史，仲春时节又因外感诱发，属伏邪为患，柳宝诒说：“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气虚而发，或挟新感而发。”邪伏少阴，遇外感而动。经云：“肾者水藏，主津液”“肾者胃之关也……胕肿者，聚水而生病也”[5]。外邪动内患，湿热伤肾，气化不足，水液代谢障碍，水肿乃作；湿热漫延，三焦不畅，阻滞气机，则困倦乏力；湿热动血，肾络损伤，红细胞、白蛋白漏出，尿中可见；腰为肾府，肾络瘀阻，不通则痛；水湿泛滥，脉伏其下，故弱但重按有力。其治以凉血化瘀，疏风胜湿之品，先予7剂，显效之后又连投14剂，症消邪退，调整方药，续清余邪。

5 小结

慢性肾病是由热郁血分或湿热伤血导致络脉瘀阻所致，故消除络脉瘀阻是治疗本病的根本，热郁和湿热是关键致病因素，而湿浊又是与之胶结的另一致病因素。风药能胜湿，疏散之性能透邪外出、能入络解痉，配合凉血化瘀药物使用，对体内湿浊、湿热、郁热能有效清除，并能疏畅气血，调和经络脏腑，对慢性肾病的恢复发挥至关重要的作用。疏风胜湿法在慢性肾病中的应用，是“开鬼门，洁静府”“透热转气”“引经入络”等原则的充分体现与发展。在临证中结合凉血化瘀、疏调三焦等其他治法，治疗慢性肾病能收到令人满意的疗效。