段洪光治疗肝胃不和型噎膈经验总结

程韵洲 段 明 段洪光

段洪光，云南省荣誉名中医，一生执着于对脾胃病的诊治钻研，擅长以中成药合经方加减治疗常见的脾胃系疾病。自《黄帝内经》首提膈证之名，且指出其与情志有关伊始，历代医家不断推陈完善。《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”隋代巢元方《诸病源候论》将噎膈分为五噎和五膈，指出精神因素对本病的影响。朱丹溪治疗以“润”为法，张景岳则重温脾滋肾。叶天士明确指出：“脘管窄隘”为噎膈的主要病机。段老在反复研读历代医贤相关噎膈诊治精髓的同时，结合临床所得，认为噎膈为病，脾虚肝乘是主要病机，病位在食道，与肝、胃、脾、肾相关，病性本虚标实，临床以肝胃不和为多见，治疗则以疏肝健脾、和胃通噎为主，现总结介绍如下。

1 病因病机

噎膈，溯流而上，段老遵循《黄帝内经》对本病与情志相关所指，认为脾虚肝乘是主要病机，病位在食道，与肝、胃、脾、肾相关，病性本虚标实。本虚是指脾气虚弱，而情志不畅，肝气横逆，则可引发肝木乘脾之标实之证。症见：脘胁胀痛，时有胸骨后疼痛，反酸烧心，进食梗阻，食物反流，嗳气呃逆，胃脘嘈杂，咽部异物感，精神抑郁加重，时有叹息，舌红苔薄，脉弦或弦滑。治则：疏肝健脾，和胃通噎。肝与脾的关系主要表现为疏泄与运化，藏血与统血两大方面。《名医方论》记载：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”脾气健旺，运化有常，则肝主疏泄功能无碍；反之，若脾气虚损，脾虚不运，则可出现肝木乘脾而致肝胃不和。本虚以脾胃虚弱为主，邪实为标，以气郁、食滞、痰凝为主。肝为将军之官，主疏泄，喜条达恶抑郁，胃主受纳，食管亦属胃，脾主升清，胃气宜降，升降和谐，相辅相成。唐容川曾说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，而水谷乃化，脾胃虚弱，肝气横犯，致胃气不降，渗泄中满之症，在所不免”。脾气不升，升降失常，运化无度，则会出现胃气上逆而致的胸骨后疼痛，反酸烧心，进食梗阻，食物反流，嗳气呃逆，胃脘嘈杂，咽部异物感，精神抑郁时加重，时有叹息，舌红苔薄，脉弦或弦滑。《素问·阴阳应象大论》有云：“怒伤肝”“思伤脾”，明确指出了情绪与脾胃疾病之间的关系。情志不畅，可使肝失条达，横逆攻脾，肝脾失调，气机失畅，引起气滞疼痛。在治疗上，段老主张肝脾同治，兼具疏肝和胃与调理肝脾之法，使肝气疏，脾气健，进而达到通噎的治疗目的。

2 噎膈的治法

提出疏肝健脾，和胃通噎。噎膈，病位在食管，为胃所主，病因多与情志、饮食、年老有关，病变多与肝、脾、肾三脏最为密切。 临证，段老认为，脾胃病多以脾气虚损为主要因素，脾虚可致肝乘、气滞、湿盛、血凝等各种病证及证型出现，而就噎膈而言，情志因素尤为突出，故而脾虚肝乘所引发的肝胃不和型最为多见。在明确病因病机后，治疗上，段老主张肝脾同治，确定疏肝健脾、和胃通噎的治则，采用中成药与汤剂交叉服用的方法。中成药选用胃特灵散。胃特灵散主要成分为白芍、黄芪、桂枝，延胡索、木香、砂仁、甘草、大枣等。方中白芍味苦、酸,性微寒, 归肝脾经, 有敛阴养血、柔肝止痛之功, 因其功能柔肝止痛而为君药。黄芪味甘, 性微温, 归脾肺经, 有补气升阳、益卫固表、补气行滞、托毒生肌、利水退肿之功；延胡索味苦、辛，性温, 归肝脾经, 有活血散瘀、行气止痛之功;桂枝辛、甘，性温，温通经脉，三药合用,温中健脾, 益气止痛而共为臣药。木香味辛微苦, 性温, 行气止痛, 健脾和胃。《日华子本草》云：“治心腹一切气……呕逆反胃，霍乱，泄泻，痢疾，健脾消食。”木香为治中焦气滞，脘腹胀痛要药。 砂仁味辛, 性温, 行气和胃, 调胃醒脾, 助木香行气止痛;二药合用, 共奏理气温中止痛之功,同时可缓白芍之寒, 共为佐药。甘草、大枣合为使药。诸药合用, 温中理气, 健脾益气止痛。现代药理研究, 制剂胃特灵散中主药白芍主要成分包括芍药苷、芍药内酯苷、芍药花苷及牡丹酚、芍药吉酮、苯甲酰芍药苷、挥发油等，其中芍药苷有较好的解痉、镇痛、镇静作用[1]。同时，白芍另具保肝、抗溃疡与抗炎作用[2]。黄芪含苷类、黄酮、多糖、氨基酸、微量元素等成分，可抗疲劳，保肝，促进机体新陈代谢，调节机体的免疫功能[1]。延胡索含延胡甲素、延胡乙素、延胡丙素等20余种生物碱，有明显的镇痛、抗溃疡、抑制胃酸分泌的作用[1]。木香含挥发油、木香碱、菊糖、有机酸、胆胺等成分[1]，可以调整胃肠运动、镇痛、促进消化液分泌[2]；白芍与臣药、佐药及使药密切配合,共具平肝理气、健脾止痛作用。另选用多年前笔者在段老指导下拟用的柴夏理气通噎汤配合服用。方中柴胡味辛而入肝经，善条达肝气，疏肝解郁，尤善解少阳之郁，治疗肝郁气滞之胸腹、胁肋疼痛。《神农本草经》中载柴胡“治心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，使清阳之气上升。而胃中留结宿滞亦得解散矣。”姜半夏入胃经，化中焦之痰湿，增加脾胃运化，调理脾胃，降逆止呕，用治胃气上逆或者恶心呕吐等症。两药合用，疏肝和胃止呕，共为君药。黄连味苦，性寒。《本草备要》：“入心泻火，镇肝凉血，燥湿开郁，解渴除烦，益肝胆，胃，消心瘀，止盗汗。”姜炙黄连其苦寒之性缓和，止呕作用增强，有清胃和胃止呕之功。用于寒热互结，湿热中阻，痞满呕吐。半夏味辛，性温，降逆散结，黄连味苦，性寒，开心下之结，两者合用，一辛一苦，辛开苦降，共奏除热散结之功。炒枳壳入肺经、脾经、肝经、胃经、大肠经，主治胸膈痰滞、胸痞、胁胀、食积、噫气、呕逆、下痢后重、脱肛、子宫脱垂。厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，燥湿消痰、下气除满。《本草经解》言其：“入足厥阴肝经、手少阴心经。”治胸腹痞满胀痛、反胃、呕吐、宿食不消、痰饮喘咳、寒湿泻痢，与枳壳同用，可治胸腹胀痛。白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，可敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。《本草备要》载：“古方治腹痛，用白芍四钱，甘草二钱，名芍药甘草汤。盖腹痛因营气不从，逆于皮里，白芍能行营气，甘草能敛逆气。又痛为肝木克脾土，白芍能伐肝故也。”姜黄连、炒枳壳、厚朴、白芍四药合用，降逆止呕、理气止痛，共为臣药。可助君药理气止痛，又治进食梗阻、食物反流、嗳气呃逆、咽部异物感。木香味辛、苦，性温，归脾、大肠、三焦经，功效：行气、止痛、健脾、消食，主治胁胀满、脘腹胀痛、嗳吐泄泻、里急后重，用于胸脘胀痛、泻痢后重、食积不消、不思饮食、中气不省。砂仁味辛，性温，入脾、胃经，主行气调中、和胃、醒脾，治腹痛痞胀、胃呆食滞、噎膈呕吐。海螵蛸味咸、涩，性温，归脾、肾经，制酸止痛，主治吐血、呕血、崩漏、便血、衄血、胃痛嘈杂、嗳气泛酸、溃疡。陈皮味苦、辛，性温，可理气健脾，用于脘腹胀满、食少吐泻。《本草纲目》载：“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水。”蒲公英味苦、甘，性寒，归肝、胃经，可清热解毒、消肿散结。《本草新编》：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。凡系阳明之火起者；俱可大剂服之，火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用，一两，少亦五、六钱，始可散邪辅正耳。蒲公英虽非各经之药，而各经之火，见蒲公英而尽伏，即谓蒲公英能消各经之火，亦无不可也。”与黄连合用，可增强黄连清胃火之功。此五药合用，既有增加主药疏肝理气止痛的佐助功效，当中的砂仁又有减轻黄连苦寒的佐制作用，可治反酸烧心，胃脘嘈杂。甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，可补脾益气、缓急止痛、调和诸药。全方合用，疏肝健脾，和胃通噎。

3 效案一隅

包某某，男，66岁。既往有慢性萎缩性胃炎及风湿病史，有阑尾切除及疝气手术史，有吸烟及饮酒史。无药物及食物过敏史。初诊日期：2019年6月23日，胸骨后及上腹部胀痛2个月，现胸骨后及上腹部胀痛，反酸烧心，偶有进食梗阻及食物反流，嗳气，口干，食可，咽中灼热，大便时干，小便黄，睡眠每日5～6 h，烦躁，头晕。自诉烦躁时症状会更加明显。舌红苔黄脉弦。2019年6月14日于云南省第一人民医院胃镜诊断：①反流性食管炎(GradeA)；②萎缩性胃炎C-2伴糜烂；③胃窦黏膜下隆起，性质待查。病理诊断：①(胃窦后壁)表浅黏膜上皮呈慢性黏膜炎伴糜烂及局灶腺体肠化；②(窦体交界大弯)慢性萎缩性胃炎伴肠化(+)及淋巴组织增生。中医诊断：①噎膈(肝胃不和)；②胃痞。西医诊断：同镜检结果。治则：疏肝健脾，和胃通噎。处方：胃特灵散1盒，柴夏理气通噎汤加味4剂。柴胡6 g,姜半夏10 g,姜黄连10 g，炒枳壳10 g，厚朴10 g，白芍10 g，木香10 g，砂仁5 g,海螵蛸10 g,陈皮10 g，蒲公英10 g，甘草10 g，桔梗10 g，麦冬10 g。服用2 d的中成药后，第3天煨服汤剂，以此循环服用。

2019年7月6日复诊，服药后症状有缓解，胸骨后及上腹部胀痛减轻，偶嗳气，进食快时偶有进食梗阻，口干，时口苦，食可，咽中灼热减轻，大便正常，小便微黄，睡眠每日5～6 h，烦躁。舌红苔黄脉弦。诊断同前。胃特灵散1盒，前汤剂处方加黄芩6 g。服法同前。再嘱细嚼慢咽。

2019年8月3日，三诊：服药后症状有缓解，胸骨后及上腹部多食后有胀感，偶嗳气，食可，过饱时偶反流，大便正常，小便微黄，睡眠每日5～6 h，烦躁。舌红苔黄脉弦。诊断同前。胃特灵散1盒，前汤剂处方去桔梗、麦冬、黄芩。服法同前。

2019年8月24日，四诊：服药后症状有缓解，胸骨后及上腹部偶有胀感，食可，大小便正常，自汗，时头晕。睡眠每日5～6 h，烦躁。舌红苔黄脉弦。诊断同前。胃特灵散1盒，前汤剂处方加入黄芪10 g，葛根10 g，浮小麦30 g。服法同前。

2019年9月21日，五诊：服药后症状明显缓解，但中秋时吃月饼后不适。现胸骨后及上腹部偶有胀感，纳呆，大便稀溏，小便正常，时头晕。睡眠每日5～6 h，烦躁。舌红苔黄脉弦。诊断同前。胃特灵散1盒，前汤剂处方加入炒黄芩10 g，炒苍术10 g，炒神曲10 g，浮小麦30 g。服法同前。之后，患者于2019年10月15日要求照2019年8月24日处方服用1次，又于2019年11月9日要求照2019年9月21日处方服用1次。2019年11月16日，患者来院诉已无症状要求复查。本院胃镜示：慢性非萎缩性胃炎(胃窦)。因考虑患者既往的慢性萎缩性胃炎史，嘱其1年后复查胃镜。

4 讨论

噎膈，古已有之，且随着历代医家的认知不断加深，治疗上也有了长足进步。段老基于脾虚肝乘为主因，肝脾同治为依据，提出疏肝健脾、和胃通噎的治则，采用中成药及汤剂交叉服用的方法，临床疗效颇丰。随着饮食结构的改变及生活压力的增加，噎膈的诊疗也呈现出紧迫性与多样性，众说不一，各有所长。现代随着对噎膈病因病机的深入认识，在诊疗上有了进一步的发展。于西医角度，目前多采用质子泵制剂加上促胃动力药进行治疗，而中医也在各尽其能，各展所长，我们所要做的便是认真整理段老的临证经验，深入挖掘效验之中的医理药理，并结合自身所学用于实践当中，继承和发扬中医中药物美价廉的优势，为更多的患者解决病痛之苦。