从《黄帝内经》探吴鞠通温病思想之源*

丁子惠 李 萍

吴鞠通名瑭，字配珩，是清代温病学大家。吴氏学术思想成就集成于其温病学的创新上，吴氏力排前代医家之弊，对温病与伤寒析以明辨，创新地应用三焦辨证论治思想[1]，在治疗外感热病中，提出清热养阴之法。通过对吴鞠通代表作《温病条辨》的研究，考证其学术思想渊源首宗于《黄帝内经》，吴鞠通所作著述多以《黄帝内经》为引，所用理、法、方、药亦多以《黄帝内经》为据[2]。吴鞠通所作《温病条辨》凡例中即明确指出了该书是取历代名医思想之精华，并将之于《黄帝内经》中加以考证，参以多年读书临证的经验编纂成书。吴鞠通认为医书和儒书一样，有经子史集之别，吴氏《温病条辨·杂说》中即提出了他的见解，他认为《灵枢》《素问》《神农本经》《难经》《伤寒论》《金匮玉函经》都属于医书中的“经”；而历代医家的注论、治验、类案、本草、方书等，则属于医书中的“子”“史”“集”。经详细而子、史、集粗略，经深刻而子、史、集旁杂，既然这样，学医者必不能不尊于经典，若不尊于经则学医必然没有根基，或是限于旁门不得正统。由此可见吴氏对《黄帝内经》的高度推崇。吴鞠通学术思想源自于《黄帝内经》，具体可见于以下几个方面。

1 著述引《黄帝内经》之典

吴鞠通一生当中医学著述颇丰，其中以《温病条辨》最为著名。《温病条辨》前四卷以论述温病为主，其中首卷《问心堂温病条辨原病篇》为吴鞠通温病思想之总论，该篇“历引经文为纲，分注为目，原温病之始”，该篇共引用《黄帝内经》中原文19段，分别引述于《素问·六元正纪大论》《素问·阴阳应象大论》《素问·金匮真言论》《素问·刺志论》《素问·生气通天论》《素问·玉版论要》《灵枢·论疾诊尺》《素问·热论》《素问·评热病论》《素问·刺热》《素问·刺法论》《素问·平人气象论》等篇中，吴鞠通所引用的原文之后详细注释，以之作为论述温病之总纲，用以总论温病的病名、分类、病因病机、证候、诊断、防治、预后，其后第一、二、三卷分别在此基础上论述上、中、下三焦病证的辨证论治。

2 立论溯《黄帝内经》之源

吴鞠通所创立的三焦辨证理论体系，最早即来源于《黄帝内经》中对三焦的论述。“三焦”之论首见于《黄帝内经》[3]，《黄帝内经》以上、中、下三焦将人体划分为三部分，所分三部有不同功能，《灵枢·营卫生会》篇载：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《灵枢·决气》指出：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”《黄帝内经》认为，心肺居于上焦，故上焦主升降出入、布散阳气；脾胃居于中焦，故中焦所主受纳腐熟、化生营血；大肠、小肠、肾、膀胱居于下焦，故下焦主通调水道、泌别清浊。在病理上，三焦功能的异常可致病，导致诸多疾病的发生。《素问·调经论》载：“阳气受于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”以上均言三焦受病之机理。吴鞠通谙熟《黄帝内经》中三焦为病之旨，将其作为温病辨证论治的纲领。他将温病的发病过程概括为上、中、下三种证候以及由上及下的传遍规律，即温病自口鼻侵入人体，鼻与肺相通，口与胃相通。肺病逆传，则会影响心包；上焦若病而不得治，则传于中焦胃脾；中焦若病而不得治，则传下焦肝肾也。三焦之病始于上焦，终于下焦。吴氏根据这一理论，分别详细阐释了上、中、下三焦的病证，创造性地提出了“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗基本大法。

3 辨病据《黄帝内经》之纲

吴鞠通诊察疾病多以《黄帝内经》为指导。如在外感温热类疾病的诊断上，《素问·平人气象论》中曾有“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热，曰病温”之言，《灵枢·论疾诊尺》中亦有“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也”之载。吴氏据此将脉动数和尺肤热作为诊断温病的重要依据，以此与伤寒太阳中风为鉴别。吴鞠通根据《黄帝内经》的记述，提出了明确的温病诊断标准，即：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”吴氏为明温病与太阳中风之别，更加以解释：头痛、恶风寒、身热、自汗，看起来与太阳中风并无差异，这里是最容易混淆的，该怎样鉴别呢？就是要以“脉动数、不缓不紧”，并有证见或渴或咳、尺热、午后热甚等方面加以甄别。吴氏据《黄帝内经》之纲以立论，为外感温热病的诊断提供了坚实的理论依据。

4 立法本《黄帝内经》之义

吴鞠通临床诊治疾病所采用的众法，多遵于《黄帝内经》之本义。如在辨析外感温热病与伤寒的差异时，吴鞠通遵《素问·阴阳应象大论》中“冬伤于寒，春必温病”“重阴必阳，重阳必阴”之本义，并加以批判继承多位前代医家的辨治思想，将伤寒与温病之别类比为水火之别，伤寒由毛窍而入，最先侵袭肌表，始于足太阳膀胱之经，因而传变必由表入里，由阳入阴，诊治时则必以六经辨证为纲领，而温热之邪由口鼻而犯肺卫，是火热之气乘手太阴肺经，传变则以上、中、下三焦为序，治之当以刘完素三焦分治法。六经与三焦，一横一纵，融会贯通，使温病与伤寒之辨清晰明了。吴鞠通的寒温水火阴阳辨，为温热病提出了全新的治疗方法，吴氏认为伤寒伤人体之阳气，故外感伤寒应用辛温、甘温、苦热之品以救其阳；温病伤人体之阴精，故感于温热之邪当以辛凉、甘寒、咸寒之品救其阴液[4]。 在治疗外感热病时，吴鞠通遵《黄帝内经》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，提出“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也”之论，因而治疗外感热病当首重救阴精，治之当以清热养阴之法。吴鞠通针砭时弊，力排时医以温治温之谬，创造性地提出了清表热三法、清里热三法、养阴三法，并提出了不可“治上犯中，治中犯下”的警示。治疗里热时，针对温热病各期病邪深入程度之浅深，吴鞠通提出了清宫、清营、清络三法。吴鞠通认为“温病最善伤精，三阴实当其冲”，因此在治疗温病时注重顾护阴液，即“喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴”。具体治疗上，针对三焦病证之异，吴氏提出上焦温病主以益气阴；中焦温病以甘寒、甘凉之方滋养肺胃；下焦温病则以咸寒育阴救阴、填补肝肾。

5 制方遵《黄帝内经》之旨

吴鞠通在制方上也遵《黄帝内经》之旨。如遵《黄帝内经》中“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的原则创制桑菊饮、银翘散等辛凉之剂，遵“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”制清宫汤、清营汤、化斑汤等方，吴鞠通还在各方条下注明《黄帝内经》之法，如在清暑益气汤后注为“辛甘化阳酸甘化阴复法”，在翘荷汤、桑杏汤后注为“辛凉法”，在新加香薷饮后注为“辛温复辛凉法”，在青蒿鳖甲汤后注为“辛凉合甘寒法”等。吴氏在其所应用之《伤寒论》诸方后，也详细标注了《黄帝内经》之法，为《伤寒论》之方证溯以《黄帝内经》之源，更见相得益彰，如在五苓散后注为“甘温淡法”，白虎加桂枝汤后注为“辛凉苦甘复辛温法”等。吴鞠通还直接引用《黄帝内经》中之原方，如引用《灵枢·邪客》篇中的半夏汤治疗外感温热病愈后，但有清稀痰液而不咳，彻夜不能入睡的病证者。在饮食禁忌上，吴鞠通根据《素问·热病论》中“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”的警示，详细指出了外感温热病的饮食忌宜，即阳明温病，治以下法后，如果热退了，不可即刻予以食物，如食则病情必然复发。需要十二时后，再缓缓给与饮食，先予清淡食物，不可过饱，过饱则必然复发，复发则必然加重。

6 小结

吴鞠通的学术思想与临证运用都深受《黄帝内经》的影响，其所著《温病条辨》一书，开篇即引《黄帝内经》原文为温病辨治之旨，并以此基础上创新发展，系统完备地提出了三焦辨证理论体系，吴氏临床辨治亦宗于《黄帝内经》本义，提出外感热病之清热养阴大法，吴氏遣方用药亦以《黄帝内经》为法度，通过温病诸方之用丰富《黄帝内经》理论体系的内涵[5]，吴鞠通学术思想首宗《黄帝内经》，并在长期的临床实践中对《黄帝内经》的思想加以创新应用，对中医经典的继承发展和中医辨治体系的创新都有着重要作用。