针灸刺骨法治疗痛风临床思路探析

刘少欣， 林嘉成， 王青云， 陈劼

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

痛风是与嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少所致的血尿酸增高直接相关的一组异质性疾病[1]。痛风的发病率逐年升高，临床上促使该病患者就诊的最主要原因便是痛风急性发作。其特征表现为受累关节剧烈疼痛，常伴有局部发热、红肿、活动受限。此病多属我国传统医学之“骨痹”“风湿热痹”“历节风”等范畴。隋·巢元方形容其“历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。痛风疼痛之剧，“如虎咬之状”，对日常生活、学习、工作等产生较大的影响。现代医学治疗本病虽能有效控制症状，但多具有消化道反应、肝细胞损伤等毒副作用[1]，中医药治疗本病具有疗效显著、无毒副作用等优势，有较高的临床实用价值。

1 痛风与骨痹

关于痛风的病因病机，历代医家有着不同见解。金·张从正认为“痹病以湿热为源，风寒为兼。”明·吴崑提出“痛风有寒、有湿、有痰、有血。”国医大师朱良春先生认为痛风多缘“浊瘀内阻、脾肾失调”。笔者通过对痛风之病因病机的研究总结了以下三点：痛风发作通常与饮食不节有着密切的联系；痛风发作常见于下肢，乃足太阴脾经循行所过之处[2]；“肾主水”，人体内水液的输布和排泄有赖于肾的蒸腾气化作用，若其蒸腾气化失职，可导致水液代谢紊乱，湿浊痰瘀滞留关节、经脉等处，引发痛风[3]。可见痛风与脾肾有着密切联系，这与国医大师朱良春先生的观点一致。现代研究[4]表明，痛风与体质存在相关性，早期以痰湿质及湿热质多见，晚期以瘀血质为主。李君霞等[5]对826例岭南地区的痛风患者进行分析，结果显示湿热瘀阻型患者所占比例最高，达到44.55%。综上所述，笔者认为痛风与酒食无度及外感邪气密切相关，如过食肥甘厚腻之品或酗酒无度，脾胃受损，湿浊内生，停于中焦可郁而化热，下注则伤及肾脏，肾之气化不利，清浊不分，则浊毒久留不去，变生湿、热、痰、瘀等病理产物，瘀滞于经脉、骨节而作疼；或局部感受寒湿之邪，内生之浊毒与外来之邪气相搏而发痛风。湿热痰瘀等病理产物所致“不通”即为本病发病的关键，久病骨节经脉失养所致的“不荣”又为本病发展的结果。因此，治疗上应从脾肾入手，强调清热利湿泻浊、祛邪通经止痛。

“骨痹”一病早在《黄帝内经》中便有记载，其曰：“骨痹，举节不用而痛。”“病名曰骨痹，是人当挛节也。”《济生方》中言：“骨痹之为病……不遂而痛且胀。”可知骨痹以骨节肿痛、活动不利为主要特征。关于骨痹的病因病机，《灵枢经·刺节真邪篇》云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”《中藏经·论痹》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《景岳全书·痰饮》中言：“痰之为病……冷痰多成骨痹。”巢元方认为冷痰责之于脾胃，是“胃气虚弱，不能宣行水谷，故使痰水结聚”而成。可见骨痹乃因嗜欲不节，而致肾精亏损，骨髓失养，肾虚不能主水，脾虚不能运水，加之六淫外邪侵袭，水饮痰邪泛溢骨节而作痛。对比可知痛风与中医“骨痹”的症状及病因病机较为相近，且谢平金等[6]认为《景岳全书》中所言骨痹对现代痛风有可参之处，故笔者认为可把痛风归为“骨痹”范畴，治疗上可参考骨痹之治法。

2 医学对刺骨法的认识

关于“骨痹”一病的治疗，《灵枢经》中有着详细记载，其曰：“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”短，有靠近之意，即在近骨之处施以手法摩骨。“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹。”输，有疏通经络之义。“短刺”及“输刺”统称为刺骨法，二者的操作细节虽有所不同，但同为将针刺至骨膜并刺激骨膜的一种刺法，其操作要点即“摩骨”。中医传统理论认为痛症主要因“不通”或“不荣”，“摩骨”刺激量大，其通经络作用较强，可治“不通”，“摩骨”可使气血聚集于施针处，以治“不荣”。现代研究[7]表明，骨表面为骨代谢的场所，当骨膜受针尖刺激时可引起一系列化学反应，降低血清5-羟色胺以及致痛物质缓激肽的含量，从而发挥止痛作用。临床上运用刺骨法治疗骨质增生[8]、骨性关节炎[9]及骨质疏松[10]等痛症，均取得满意疗效。此外，刺骨法不仅可用于上述疾病，有研究[11]表明，刺骨法治疗乳腺增生疗效佳，可见刺骨法有较大的研究前景。

肾主骨生髓，刺骨法深刺至骨，与肾气相通，以治骨痹。临床上运用刺骨法治疗痛症，多选取阿是穴，深刺至骨，行提插捻转手法以“摩骨”。王伟[12]认为，刺骨法也可循经选取井穴，针入至骨，沿着经脉走向前后摇动针柄从而达到“摩骨”作用。笔者在临床中也发现此法刺激量较上下提插更大，也更适合在肌肉薄弱处施针。井穴乃十二正经之起始穴，《难经》中将其比类取象为东方及春天，喻为经气初出及萌发的地方。从解剖学上分析，井穴处神经末梢丰富，刺之针感较强，有较好的通经络之功。骨位于人体深层，选用位于人体表面的井穴行刺骨法可达刺骨而无伤其他组织的目的。

3 病案举例

患者何某，男，23岁，在校学生，于2018年10月5日初诊。主诉：右膝关节疼痛3 d。该患者既往有痛风病史2年余，近3月反复发作高达3次。刻诊：右膝关节肿痛，肤色暗红，夜间加重，活动严重受限，心烦易怒，口中粘腻，渴喜冷饮，尿色黄，大便不爽，纳眠欠佳，舌红，苔黄厚腻，脉数。查体：右膝关节紫红肿胀，肤温升高，内侧压痛明显，活动受限。西医诊断：急性痛风性关节炎；中医诊断：痛风（证型：湿热瘀阻）。西医治疗以碱化尿液为原则，中医以清热利湿、通络止痛为治法。

西医处方：碳酸氢钠片，每次1 g，每日3次。

针刺处方：隐白（患侧），少商（双侧），三阴交（双侧）。

针具使用：针具选用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌针灸针，针刺隐白、少商穴选用0.25 mm×25 mm针灸针，余穴选用0.25 mm×40 mm针灸针。

针刺方法：消毒上述穴位表面皮肤，隐白、少商行刺骨法，垂直进针，快速透皮，针入至骨，沿着经脉走向前后摇动针柄3次，角度约45°～60°，以听到针尖摩骨时咯咯作响为度；三阴交常规针刺，行平补平泻手法；上述穴位均留针20 min，每10 min行手法1次。

治疗结束后患者即感右膝关节疼痛明显缓解。嘱其尽可能卧床休息，抬高患肢，避免局部受寒或受湿，低嘌呤清淡饮食，每日饮水量2～2.5 L，禁止局部热敷或热水熏洗等。

二诊（2018年10月6日）：患者诉右膝关节疼痛感较治疗前减轻近半。辨证诊断结果同前，处方及操作方法同前。

三诊（2018年10月7日）：患者诉右膝关节疼痛较前进一步减轻，轻度活动受限，局部轻压痛。辨证诊断结果同前。

针刺处方：隐白（患侧），少商（双侧），三阴交（双侧），足三里（双侧），阴陵泉（双侧）。

针刺方法：足三里行提插补法，阴陵泉行提插泻法，余穴刺法同前，所有穴位均留针20 min，每10 min行手法1次。

电话回访（2018年10月8日）：患者诉右膝关节无明显疼痛。嘱其多饮水，低嘌呤饮食，病情稳定后可适当锻炼。2月后电话回访，患者诉痛风未复发。

4 讨论

本例患者首诊时处于急性期，根据该患者症状及舌脉象辨证为湿热瘀阻。正所谓“急则治其标”，治疗上以通络止痛为主要目的。本案例取手足太阴经之井穴隐白、少商行刺骨法，依据有六：①骨位于人体深层，为刺骨而无伤其他组织，故选用位于人体表面的井穴[12]；②井穴乃十二正经之起始穴，是沟通经络表里气血的要道；③阴经井穴五行属木，与肝气相通，肝气升散主动，故刺之可促进气的运行；④此患者疼痛部位为足太阴脾经所过之处，同名经同气相求，且手经禀天气，故手太阴肺经之井穴通经络之功更佳；⑤隐白又名“鬼垒”，少商又名“鬼信”，其同属十三鬼穴，刺之可调畅情志以除烦；⑥针刺井穴可泻脏腑内热。故刺隐白、少商可祛邪、泻热、通络、止痛。《针灸甲乙经》言：“湿痹不能行，三阴交主之。”三阴交乃足三阴经之交会穴，配合上述腧穴可化郁湿、泻肾浊。痛风与饮食不节密切相关，其本质乃本虚标实，治疗上，除清热化湿，通络止痛外，还应注重调和脾肾。三诊时患者症状较前已明显缓解，故在原针刺处方基础上加用足三里及阴陵泉。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“经满而血者，病在胃及以饮食不节得病者，取之于合。”足三里隶属于足阳明胃经，合穴，五行属土，乃强壮保健要穴；阴陵泉隶属于足太阴脾经，合穴，五行属水，乃利水渗湿要穴。二者相配既可促进脾胃之运化，又可通利关节之湿滞。

岭南地区纬度较低，濒海，地卑土薄，天人相应，故长居此地的岭南人脾土也相对薄弱。岭南地区常年温度偏高，多雨，有着特有的“回南天”气候，加之岭南人有喝凉茶的习惯，故岭南人普遍脾胃虚弱且极易受湿热之邪所困。且随着经济水平的发展及各地文化交流，岭南人逐渐喜食辛辣之品，进一步加重湿热。脾胃同时受内、外湿热所困，脾之健运失司，肾之蒸腾气化失职，致痰浊、水湿、瘀血等病理产物滞留骨节、经脉而致关节红肿热痛。湿热越重，瘀阻越明显，疼痛越剧。因此，在痛风急性期的治疗上，除清热利湿外，尤应重视祛邪通经止痛。笔者临床上结合岭南地区痛风患者的体质，采用循经选取井穴行刺骨法治疗痛风疗效尚可，值得进一步研究。

现代医学认为低嘌呤饮食、多饮水、戒烟酒、控制体质量等非药物干预措施对痛风的治疗和预防有着重大的意义。更有研究[13]表明，医师对患者的健康教育不足，导致高达70%以上的痛风患者对本病治疗不重视，治疗未达标。因此，应重视健康教育，调整患者的生活方式、饮食结构，使其养成合理的生活作息，积极配合治疗，从而提高本病的治疗效果。