樊粤光中西医结合分期治疗痛风性关节炎经验

葛颖杰， 蔡淼鑫， 李林鹏， 庞智晖（指导：樊粤光）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑膜、软骨、骨质和其他组织中而引起的病损及炎性反应，好发于40岁以上男性。痛风性关节炎多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，如踝关节与膝关节。痛风性关节炎急性期的治疗多采用非甾体类抗炎药、秋水仙碱等药物治疗，缓解期的治疗主要在于降低血尿酸水平，预防再次急性发作。急性发病转为慢性关节炎后可出现关节僵硬畸形、运动受限，约30%的患者可见痛风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等，对患者造成较大的损害。

樊粤光教授为第六批全国名老中医药专家学术继承指导老师，广东省名中医，首批广东省医学领军人才，广州中医药大学博士研究生导师。樊粤光教授在中西医结合骨伤科领域潜心钻研多年，将传统中医理论与现代西医先进诊疗技术有机结合起来辨证施治，并强调充分发挥中国传统医药学的优势，采用中西医结合治疗骨科疾病取得了良好的临床疗效。现将樊粤光教授采用中西医结合疗法治疗痛风性关节炎的经验进行总结。

1 痛风性关节炎的病因病机

痛风，中医学称为“白虎风”“历节风”等，可归属于“痹证”范畴。朱丹溪《格致余论·痛风论》谓：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”[1]。《证治准绳·痹》曰：“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变”[2]。结合多年临床经验，樊粤光教授认为，痛风性关节炎急性发作多属于热痹范畴，临证多见于本虚标实证，其病因病机多为素体脾虚，感受湿热外邪或饮食不节，过食肥甘酒酪，以致脾失健运，酿湿生热。患者临床主要表现以关节红、肿、热、痛为特点，症状发作时痛不可触，疼痛难忍，甚至不能屈伸，舌淡，苔厚，脉濡或滑数，可伴发热，口渴，汗出，烦躁不安，甚则出现痛风石，关节变形等。

2 分期论治痛风性关节炎

痛风性关节炎主要分为急性期和缓解期。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃虚而生，调理中州，其首务也”[3]。樊粤光教授认为脾失健运是痛风性关节炎发病的主要病机，临证多见本虚标实证，故在临床治疗上强调标本兼治，急性期应治标为主，兼顾扶正，缓解期则以扶正为主，不忘治标。

2.1 急性发作期 痛风急性发作期多因饮食不节，脾虚失运，内生湿热引起。针对急性期，樊粤光教授主张以健脾清热祛湿、通络止痛为法，方用参苓白术散合四妙丸加减，方药组成主要为党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、桔梗、砂仁、苍术、怀牛膝、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢、布渣叶、甘草。方中党参、山药益气健脾，白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桔梗宣肺通调水道，砂仁健脾开胃，怀牛膝活血通经络，引药下行，黄柏、布渣叶清热解毒，车前子清热利尿，土茯苓、萆薢祛湿通络止痛，陈皮理气化痰，甘草调和诸药，全方共奏健脾清热祛湿、通络止痛之功。现代药理学研究也表明怀牛膝、萆薢、土茯苓、薏苡仁、车前子、布渣叶等中药有降低尿酸水平，缓解痛风急性发作的炎性反应的作用[4-5]。方中布渣叶为岭南道地药材，素有凉茶瑰宝之称，现代药理学研究表明布渣叶具有抗炎解热、止痛、促消化、退黄、降血脂等作用，是一味不可多得的治疗痛风急性发作的良药[6]。

2.2 缓解期 急性发作期的疼痛缓解后，患者进入缓解期。缓解期患者关节红肿热痛症状基本消失，但若病情控制不佳仍易急性发作。针对痛风性关节炎缓解期，樊粤光教授认为此阶段应以扶正为主，兼顾祛邪治标，以健脾渗湿为主要治法，以参苓白术散为主方加减用药。若见肝肾亏虚者，加怀牛膝、桑寄生、熟地黄、杜仲补益肝肾；若见湿热者，加大黄、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢清热利湿；若见寒湿者，加羌活、独活、土茯苓疏风散寒，祛湿通痹；若见血瘀者，加桃仁、红花活血化瘀止痛；若见痰湿者，加半夏、陈皮理气化痰除湿。

2.3 中西医结合治疗关节变形并已影响功能的患者 中医中药对于痛风性关节炎的治疗虽然能取得较好的疗效，但也存在一定的局限性。对于一些失治误治导致关节变形，并已影响关节功能的患者，尽早手术治疗是关键。

临床上，大约70%的痛风患者的首发疼痛位置在第一跖趾关节，该位置也是痛风石好发部位。临床常见因痛风石沉积破坏第一跖趾关节结构，导致局部骨质破坏缺损，关节畸形，严重影响关节功能和生活质量的患者。针对此类患者，樊粤光教授建议采取病灶清除、负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）、创面修复和植骨融合术等，以最大限度重建肢体解剖结构，恢复生理功能。手术一般选择在患者血尿酸趋于正常水平后进行，排除手术禁忌症后，于硬膜联合麻醉下进行手术。手术部位常规采用碘伏消毒、铺巾，术中通过刮匙刮除病灶，同时配合碳酸氢钠溶液反复冲洗以清除沉积于关节内和周边组织的痛风石，然后修整病变部位的骨质和软组织，放置VSD装备，术后密切观察术口和引流情况。根据患者个体情况可选择行多次病灶清除术+VSD更换术以达到彻底清除病灶的目的。待术口引流干净后再择期行第一跖趾关节植骨融合+克氏针内固定术以重建关节解剖结构。具体方法如下：用克氏针连接第一跖骨残端和第一趾骨，放入防粘连膜，保护骨缺损部位附近的肌腱，以克氏针作中轴，在克氏针周围依次放入多条细条状同种异体松质骨，使骨缺损的两端连接起来，以重建解剖结构。然后闭合切口，同时放置VSD装备。术后需保证引流管通畅，注意观察引流液性状、颜色及引流量，根据情况及时调节负压参数；密切观察术口恢复情况和下肢感觉、血运；避免早期负重，定期复查X光片。

除了第一跖趾关节，膝关节也是痛风发作的常见部位，但发生在膝关节的痛风性关节炎在早期往往容易误诊。患者的临床表现、尿酸水平、X线片虽有助于诊断，但仍需要通过滑膜活检和关节液检查才能明确诊断，故临床上常常因为症状不典型而难以与其他膝关节疾病相鉴别，患者往往由于失治误治导致痛风石沉积而引起僵硬畸形和活动受限，严重者甚至可以导致膝关节残疾。针对因痛风石沉积影响膝关节活动功能的患者，樊粤光教授主要采取关节镜手术来达到清除病灶，改善症状，恢复活动功能的效果。术前予促尿酸排泄和降尿酸药物配合健脾清热祛湿中药内服降尿酸，待关节局部红肿热痛症状减轻，尿酸趋于正常水平，排除手术禁忌症后择期进行手术。手术于腰硬联合麻醉下进行，采取标准膝关节前外侧入路，伸入关节镜，依次检查髌上囊、髌股关节、内外侧隐窝、前后交叉韧带、半月板、股骨髁、胫骨平台，术中在保护关节组织的前提下，尽最大可能清除附着于关节软骨、韧带、半月板、滑膜上的尿酸盐结晶，钳取病变滑膜组织送病理检查，术毕用生理盐水多次盥洗并放置引流管[7]。术后嘱患者饮食以蔬菜、水果、牛奶为主，多饮水，戒酒，避免动物肝脏、海鲜等高嘌呤饮食；指导患者加强下肢功能锻炼，如股四头肌收缩、膝关节屈伸、足背伸、跖屈等，同时配合相关物理治疗加快患者康复进程；中药以清热健脾祛湿为法，以参苓白术散加减治疗，可选用党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草、山楂、布渣叶、玉米须、白茅根等中药。

3 注重饮食调护及健康宣教

痛风是尿酸代谢紊乱导致的尿酸盐沉积在关节组织中而引起的炎症性疾病，常常急性发病。中医中药虽能根据病因分期辨证论治，并可取得较好的效果，但保持健康的饮食习惯，在日常生活中做好相应的预防措施，也是降低痛风发病率和复发率的关键。正如《黄帝内经》所说：“上工治未病，不治已病。”樊粤光教授重视中医治未病思想，在临床工作中重视对患者自我保健的健康宣教，在中医治疗痛风性关节炎的同时，指导患者配合饮食治疗，嘱患者坚持低嘌呤饮食，减少高脂肪、高蛋白、高糖类食物的摄入。另外，建议患者适量运动，减少脂肪，戒烟戒酒，保持心情舒畅，提高水分供给量，以达到防控高尿酸的目的。

4 病案举例

患者李某，男，40岁，2018年7月1日初诊。患者痛风10余年，平素嗜酒，不规律饮食，平均每半年发作1～2次，最近半年来，发作频率明显升高。1周前，患者因食用海鲜及饮酒后痛风发作，以右脚第一跖趾关节红肿热痛为主，伴双膝关节肿痛，行走困难，屈伸困难，活动受限，伴脘腹痞满，纳差，口干口苦，小便黄，大便不爽，舌淡胖，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸：603 μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎急性发作；中医诊断：痹证（脾虚湿热型），中医以清热健脾、祛湿通络为法，方以参苓白术散合四妙丸加减，方药组成为党参15 g、茯苓30 g、白术15 g、山药15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、桔梗10 g、甘草6 g、布渣叶12 g、苍术12 g、怀牛膝15 g、车前子10 g、萆薢10 g、土茯苓30 g、黄柏10 g、大黄6 g。共处方7剂，每日1剂，水煎服，分别于早饭及晚饭后服用。嘱患者禁烟禁酒，禁高嘌呤食物，适量运动，多饮水。

2018年7月16日二诊。患者诉足趾、双膝关节疼痛明显减轻，关节活动趋于正常，无口干口苦，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉滑。复查血尿酸：450 μmol/L。原方去大黄，继服14剂。煎服法同前。

2018年7月30日三诊。患者自诉已无明显自觉症状，疼痛肿胀均已消退，复查血尿酸：320 μmol/L。随访至今，未再复发。

5 小结

痛风性关节炎是一种需要长期管理的累及多关节的炎症性疾病，常常急性发病，导致受累关节红肿热痛，活动受限。中医治病重视整体观。樊粤光教授在中医治疗痛风性关节炎方面注重标本兼顾，在治标的同时注重健脾扶正，标本兼治，从根本上消除痛风。另外，樊粤光教授不拘泥于中医治疗，在发展中医之本的基础上充分利用现代医学的手术治疗。针对临床上一些失治误治，因痛风石累及关节，影响关节活动和功能的患者，樊粤光教授建议根据患者病情，排除手术禁忌症后，及早行西医手术治疗，这样往往能够挽救关节功能，避免病情加重，以免导致关节致残，影响生活质量。临床上中西医结合疗法可取长补短，根据患者情况选择合适的治疗方案，可提高痛风性关节炎患者的疗效，改善患者的生活质量。