张剑勇治疗痛风经验

魏嘉欣， 贾二涛， 肖敏， 姜玉宝（指导：张剑勇）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，由于嘌呤代谢紊乱，以尿酸生成增多或（和）排泄减少所致高尿酸血症为理化基础。临床表现为反复发作的急性关节炎、不可逆的外周关节损伤、皮下痛风石、痛风性肾病、尿路结石，严重者出现关节畸形[1]。痛风可归属中医“历节”“白虎历节”“虎咬风”“走注风”“脚气”等范畴。元代朱丹溪在其《格致余论》中首先提出“痛风”病名，认为“彼痛风者也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚”。国医大师路志正将西医的痛风性关节炎称为“痛风痹”，国医大师朱良春根据痛风的发展过程中浊毒瘀滞的病机本质，提出痛风新病名“浊瘀痹”。

张剑勇为广东省优秀中医，深圳市名中医，深圳市中医风湿病特色专科和广东省中医风湿病重点专科学科带头人，首届国医大师张学文嫡传弟子。其从事风湿病学的医疗、教学、科研工作20余载，临床经验丰富，擅长运用岭南医学理论和瘀痹学说诊治风湿病，尤其对痛风治疗有较深的造诣，现将张剑勇教授治疗痛风的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·评热病论》言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。张剑勇教授认为痛风病机主要为本虚标实，脾肝肾亏虚为本，湿热痰瘀互结为标。痛风患者多长期嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，或久居湿地，感受外湿，湿气困脾，脾胃虚弱，水谷精微运化失司，湿浊内生；或情志内伤导致肝失疏泄，气机不畅；禀赋不足或脾虚日久及肾，肾失气化，导致三焦水道不通，津液输布异常，湿邪内阻，日久化热，加之岭南为气候炎热、濒海之地，患者易感受湿热之邪，致内外合邪。湿热流注关节，湿性趋下，易袭阴位，故下肢关节肿痛多见。湿性黏滞，易阻滞气机，脉道不通，血流不畅，瘀血内生；湿热久羁，炼液成痰，痰瘀互结，壅滞经络关节，久则形成痛风石，甚至关节畸形。本病病位在关节，继而深及筋骨。湿属阴邪，易伤阳气，阳气亏虚，温煦、推动力弱，脏腑功能失调，脾肝肾更虚，故“久病必虚”。湿热痰瘀既是病理产物，又是致病因素，贯穿疾病始终。

2 辨治经验

2.1 分期分型论治 张剑勇教授根据临床表现将痛风分为急性期和缓解期。痛风急性期绝大部分患者可辨为湿热蕴结证。张剑勇教授根据关节红肿程度、舌脉等将湿热程度分为湿重于热、热重于湿、湿热并重，治疗以清热利湿、通络止痛为法，处方用药不尽相同。化湿之品，多芳香苦燥，可助长热势；清热之药多苦寒，苦寒太过易遏气机，损伤脾胃助湿，正所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。故张剑勇教授认为痛风急性期应把握好清热、祛湿、宣通之药的配伍，才能达到祛邪不伤正的目的。痛风缓解期可分为湿热蕴结、痰瘀痹阻、脾虚湿阻、肝肾亏虚4型辨治。张剑勇教授认为缓解期应以扶正为主，佐以祛邪，注重调理脾肝肾功能，使津液代谢输布正常，不仅邪有出路，还可从根源上杜绝湿热痰瘀病理产物的形成。

2.1.1 急性期 痛风急性期湿重于热的患者临床表现为关节肿胀疼痛，轻度活动受限，肤色出现可疑性发红，局部低热，扪久热甚，无全身发热，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌略红，舌下瘀，苔薄白或黄，脉弦缓。治疗以利湿清热、解毒通络止痛之法，方用痛风泰加减，常用药物有山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、苍术、砂仁、川牛膝等。方中山慈菇具有清热解毒散结之效，现代药理研究[2]表明其化学成分具有秋水仙碱样的功效，对痛风治疗有特效，故用作君药；土茯苓、川萆薢清热利湿泄浊，苍术燥湿健脾，砂仁行气化湿为臣药，佐以秦艽祛风湿止痹痛；赤芍清热凉血、祛瘀止痛；山茱萸质润，温而不燥，补而不峻，补益肝肾；川牛膝补肝肾、强筋骨、活血，引药下行，直达病所为使药。

热重于湿患者临床表现如下：关节疼痛明显，活动受限，肤色发红，肤温烫手，得凉则舒，口干，渴喜冷饮，纳眠一般，小便短黄，大便干结。舌红，舌下瘀，苔黄略干，脉弦数。治疗以清热泻火通络之法，用热痹泰加减，选用药物为桂枝、白芍、知母、石膏、忍冬藤、秦艽、远志、沙参、薏苡仁、茯苓、川牛膝等。方中桂枝、白芍、知母取仲景桂枝芍药知母汤之意祛风除湿，且桂枝可通阳化气；重用生石膏清热泻火，忍冬藤、秦艽清热利湿通络；佐以远志祛痰消肿；沙参养阴润燥，谨防清热太过，耗伤阴液；薏苡仁、茯苓健脾益气，顾护脾胃，防止苦寒伤正；川牛膝引药下行。

湿热并重患者临床表现如下：关节红肿热痛明显，活动受限，口干口苦，渴不欲饮，纳差，眠一般，小便黄，大便黏，排便不畅。舌红，舌下瘀，苔黄腻或黄浊，脉弦滑或滑数。治疗以清热除湿、消肿解毒、通络定痛之法，方用湿热痹泰加减，常用药物为土茯苓、忍冬藤、生石膏、鬼箭羽、络石藤、薏苡仁、防己、秦艽、地龙、鳖甲、穿山甲、细辛、川牛膝等。方中取白虎汤和四妙散化裁共为君药；重用土茯苓、忍冬藤、生石膏清热利湿，鬼箭羽解毒消肿、活血通经为臣药；佐以络石藤、薏苡仁、防己、秦艽除湿舒筋，地龙、穿山甲虫类药活血通络，鳖甲滋阴清热，细辛性温，佐制诸药苦寒之性；川牛膝引药下行为使药。

2.1.2 缓解期 痛风病患者缓解期的常见证型为湿热蕴结证、痰瘀痹阻证、脾虚湿阻证、肝肾亏虚证。

湿热蕴结证患者症见关节无明显症状或关节隐痛，肿胀不适，局部低热，纳眠一般，小便正常，大便稀，舌暗红，舌下瘀，苔黄腻，脉缓。治疗以清热利湿、活血通络为法，方用痛风泰加减。

痰瘀痹阻证患者症见关节无明显症状或关节酸胀沉重感，或关节肿大，屈伸不利，局部出现痛风结节或痛风石，皮色紫暗，舌暗红，舌下瘀，舌苔薄白或白腻，脉弦缓略细。治以化痰祛瘀、平肝泄浊法，方用六高康加减。常用药物为土茯苓、金钱草、山慈菇、玉米须、山楂、草决明、菊花、天麻、钩藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、灵芝、山茱萸、刺五加等。

脾虚湿阻证患者症见关节无症状或仅有轻微的关节疼痛，或见身困倦怠，头晕，纳少，脘腹胀闷，舌淡红，体胖大，舌下瘀，苔白或黄厚腻，脉沉细等。治以健脾祛湿、益气通络，方用参苓白术散合痛风泰加减。常用药物为党参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、莲子、砂仁、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、川牛膝、炙甘草等。方中党参、茯苓、白术健脾益气为君药；白扁豆、山药、薏苡仁、莲子健脾祛湿，山慈菇、土茯苓、川萆薢、秦艽清热利湿泄浊为臣药；陈皮、砂仁行气宽中，赤芍、川牛膝活血通络为佐药；炙甘草调和诸药为使药。

肝肾亏虚证患者症见痛风反复发作，关节酸痛，腰膝酸软，舌暗红，舌下瘀，苔薄黄或少苔，有裂纹，脉弦细。治疗以补益肝肾、活血通络为法，方用护肾痛风泰加减。常用药物为土茯苓、萆薢、秦艽、独活、威灵仙、防风、地龙、山茱萸、杜仲、川牛膝、鳖甲、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、葛根等。方中土茯苓、萆薢清热利湿泄浊；秦艽、独活、威灵仙、防风祛风湿，止痹痛，舒筋通络；地龙搜风舒筋，通经剔络，宣痹止痛；山萸肉、杜仲、川牛膝、鳖甲补肝肾，强筋骨，利关节；薏苡仁健脾祛湿除痹；牡丹皮、赤芍清热凉血，祛瘀止痛；葛根生津升阳，防温燥太过伤阴。

2.1.3 加减化裁用药 张剑勇教授秉承仲景“有是证用是方”“随证治之”的治疗大法，根据个体症候差异加减用药。痛剧者加延胡索行气活血止痛；发热者加大黄通腑泄热；痛风石初成时加浙贝母、山慈菇、皂角刺化痰散结；便溏者加白扁豆、炒白术健脾祛湿，车前子清热利湿，取“利小便以实大便”之意；纳差者，加陈皮、紫苏梗行气宽中，生麦芽疏肝行气，消食和胃；口干口苦者，加芦根、天花粉清热滋阴；心烦者加淡竹叶清心除烦，导热从小便出；口中浊腻者加佩兰、砂仁芳香化湿；夜尿频者酌用芡实健脾补肾固精，金樱子补益肝肾，涩精止遗。同时，根据病位加以引经药，病在上肢加桑枝、伸筋草；病在下肢用木瓜、独活、川牛膝等。

2.2 注重望诊舌下络脉，活血贯穿全程 张剑勇教授临证十分重视舌诊，认为舌象是中医病因病机的直观体现，是辨证的客观依据。通过观察舌质、舌苔、舌下络脉的色泽形态，可了解疾病寒热虚实、邪盛正衰、病势等情况。尤其注重望诊舌下络脉。舌下络脉分布在舌体下，“足厥阴肝经络舌本”，“足太阴脾经连舌本散舌下”，“足少阴肾经夹舌本”，可见舌及舌下络脉是脏腑经络通于舌体的直接脉络。舌下络脉的形态、色泽可反映脏腑气血情况。舌下络脉位置浅，易观察，与舌色、舌态相比，其异常可被更早发现。望诊舌下络脉不仅对疾病诊断有意义，还可判断疗效及预后。正常舌下络脉颜色暗红，无怒张、紧束、弯曲、增生，大多为单支[3]。《黄帝内经》络脉形色理论认为舌下络脉粗张且青黑主气滞血瘀、痰湿内阻、脉道不利。现代病理学研究[3-4]表明，舌下静脉及小静脉瘀滞，其病理变化使静脉系统的压力增高，毛细血管周围轻度浸润，红细胞聚集。

观察舌下络脉时，嘱患者将舌体向上翘，舌尖抵于上门牙，舌体放松，查看舌下络脉色泽、长短、是否怒张、有无分支等。张教授临床发现痛风患者各期舌下络脉均怒张、色紫暗，提示气血瘀滞不通，是血瘀病机的客观依据，也是瘀血病理产物的直观表现，即“有诸内必形于外”。中医古籍也早有论述瘀血存在痛风各期中。如《医学入门·痛风》曰：“痛必夜甚者，血行于阴也”；《血证论》言：“瘀血在经络、脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也”，“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消痛风”。瘀血壅滞脉道，气机失畅，津液代谢运化失常，痰湿内积，从而加重瘀血，二者相互为患。因此治疗上张剑勇教授在辨证基础上常加活血化瘀药如赤芍、丹参、川芎、川牛膝、益母草、泽兰、穿山龙等，认为活血可疏通经络，气血健运，诸邪易散，通则不痛。此外，还能引药入四肢关节，直达病所，增强疗效。

2.3 首创“六高症”概念，异病同治 痛风与代谢综合征关系密切。调查显示痛风的常见并发病症为高脂血症（51.5%～61.0%）、高血压病（46.5%～57.0%）、超重或肥胖（50.0%～70.0%）、空腹血糖受损或糖尿病（16.6%～20.0%）[5-6]，这些病症均属代谢综合征的亚组病症。痛风与代谢综合征的亚组病症互为因果，相互影响，加重病情；痛风合并代谢综合征可显著增加心血管疾病的风险。张剑勇教授将这一系列合并症统称为“六高症”（“六高”即高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高体重、高血黏），病虽不同，但其病机均属脾肾亏虚，痰瘀互结。脾主运化，先天禀赋不足或后天饮食内伤，脾失健运，湿浊内生，弥漫三焦，聚湿成痰，痰阻气机，加之脾气亏虚，“气为血之帅”，气虚无以推动血液运行，瘀血由此而成，痰瘀互结。痰湿阴邪，耗伤阳气，脾为后天之本，肾为先天之本，二者一损俱损，故脾虚日久伤肾。肾主水，肾气亏虚，三焦气化不利，膀胱开合失司，水液代谢失常，湿浊更盛，循环往复，痰瘀愈实，脾肾更虚。

“六高症”患者临床表现如下：体型大多肥胖，大多数无明显症状，或关节少许疼痛，头晕，口干多饮，多尿，脘腹胀满，舌淡暗，舌下瘀，苔薄白或白腻，脉弦缓。其治疗当以健脾补肾、化痰祛瘀为法，自拟六高康方加减治疗。常用药物为土茯苓、金钱草、山慈菇、玉米须、山楂、草决明、菊花、天麻、钩藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、灵芝、山茱萸、刺五加等。方中土茯苓、金钱草清热利湿泄浊，山慈菇清热解毒散结，以降尿酸；玉米须清热利湿，其药物有效成分较多，主要含有黄酮类、多糖类、皂苷类、生物碱类等，具有利尿、抗氧化、抑菌、提高免疫力、降血压、降血糖等药理作用[7]；山楂、草决明消积化浊降血脂；菊花、天麻、钩藤平肝潜阳，牛蒡子清热解毒，共用降血压。葛根生津止渴，降血糖；益母草清热解毒，活血化瘀，能改善血液黏稠度；柴胡、郁金疏肝解郁，调达气机；百合、灵芝润肺化痰；山茱萸补肾填精；刺五加健脾利水；全方共奏健脾补肾、泄浊利湿、化痰祛瘀之效。临床研究[8]发现，六高康颗粒剂可有效缓解痛风性关节炎，显著改善中医证候，减少痛风发作次数，改善代谢疾病相关指标。

临床上单纯痛风和痛风合并其他代谢疾病的急性发作期患者按分期分型辨治，而非急性发作期痛风患者合并任意一种或多种代谢病，病机属脾肾亏虚，痰瘀互结，均属“六高症”范畴，可采用六高康方加减，不必拘泥于“六高”同时出现。痛风合并代谢综合征的亚组病症的种类越多，六高康方的治疗优势亦明显。痛风患者若湿热明显者加虎杖、泽泻以清热利湿；脾虚明显者加薏苡仁、炒白术、党参以健脾益气；肾阳虚明显者加盐杜仲、桑寄生、怀牛膝以补肾强骨；肾阴虚明显者加二至丸以补肾滋阴。

2.4 重视运用“治未病”思想防治痛风 张教授重视运用中医“治未病”思想防治痛风。“治未病”核心内容包括“未病先防，有病早治，既病防变，病后调护，瘥后防复”。痛风具有遗传倾向，痛风患者直系亲属是高危人群，建议定期检测尿酸，防患于未然。注重对高尿酸血症患者饮食、生活起居的调护指导，建议患者“管住嘴，迈开腿，少吃肉，多喝水”这十二字箴言。既病防变，随着病程发展，痛风发作频繁，且越来越难控制，因此尤其需注意痛风首发患者的治疗，倡导患者及时、系统、规律治疗，积极控制炎症，减少急性发作持续时间，预防复发，或延长复发间隔时间，尽可能防止关节损伤、痛风石形成、肾损害等。重视缓解期尿酸控制情况，定期监测血尿酸水平，及时调整治疗方案，注重宣教，提高患者依从性及痛风治疗达标率，对延缓痛风病情进展及避免并发症产生具有重大意义。

3 病案举例

患者李某，男，55岁，2019年2月10日初诊。患者自诉有痛风病史3年余，关节肿痛反复发作，累及双足第一跖趾关节、双踝关节，未进行系统降尿酸治疗，平均每年痛风急性发作1～2次。患者就诊前1 d因进食海鲜后出现右踝关节肿胀疼痛，活动受限，局部可疑发红，夜间疼痛加重，无发热，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌红，舌下瘀，苔薄白，脉弦缓。实验室检查：血尿酸460 μmol/L；血沉：10 mm/h；C-反应蛋白：32 mg/L；白细胞：10.68×109/L。辨证属湿热蕴结（湿重于热），治以清热利湿、通络止痛为法，方用痛风泰加减。用药如下：山慈菇10 g，粉萆薢30 g，川牛膝10 g，秦艽15 g，土茯苓45 g，赤芍10 g，山茱萸6 g，薏苡仁15 g，苍术10 g，黄柏10 g。配合双柏散局部外敷。服药7剂后患者关节肿痛消失，能行走活动，脉弦略细。去黄柏，土茯苓改用30 g，薏苡仁改用30 g，继续服药21剂，巩固疗效。嘱其禁酒，低嘌呤饮食，多饮水。随访至今，关节肿痛未再复发，舌脉如常，尿酸390 μmol/L。

按：患者男性，痛风反复发作，本次缘于患者饮食不慎诱发痛风急性发作，四诊合参，考虑病机为湿热蕴结证（湿重于热）。患者平素饮食不慎，内伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，湿邪日久化热壅滞关节，气血不畅，湿性下趋，湿热下注，壅滞关节，故右踝关节胀肿疼痛及可疑发红。《金匮要略》云“随其所得而攻之”，治以清热利湿，通络止痛。方中山慈菇清热解毒为君药；黄柏、土茯苓、萆薢清热解毒、利水祛湿，薏苡仁、苍术健脾祛湿为臣药，秦艽清热利湿、通络止痛，赤芍清热凉血，山茱萸补益肝肾为佐药，川牛膝活血化瘀，通络止痛，引药直达病所为使药。配合双柏散外用，内外合治，临床起效迅速。二诊时患者关节肿痛消失，急性期已过，故标本兼治，脾肾亏虚为本，故去黄柏及土茯苓减量以防苦寒之性太过伤及脾胃，薏苡仁加量以健脾益气，祛湿除痹。