桂枝茯苓丸治疗不孕症的临床研究进展

伍娟娟， 邓海婷， 刘锐

（1.广西中医药大学附属瑞康医院妇科，广西南宁 530011；2.广西中医药大学研究生学院，广西南宁 530001；3.广西中医药大学附属瑞康医院老年病科，广西南宁 530011）

不孕症是指女性1年内未采取任何避孕措施且性生活正常，但未成功妊娠的一种病症[1]。盆腔炎症、生殖道异常、肿瘤[2-4]等是引起不孕症的常见原因。近年来，不孕症发病率逐年递增，成为困扰孕育期妇女的常见病症。桂枝茯苓丸出自张仲景的《金匮要略》，由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮及桃仁组成，具有活血化瘀、温经通络的功效，主治妊娠合并癥瘕病。药理研究结果表明，桂枝茯苓丸具有消炎、抗肿瘤、调节激素水平、提高机体免疫力等多种作用[5-8]，在不孕症中的临床应用广泛。在现代医学研究中，桂枝茯苓丸在治疗消化系统疾病、心脑血管疾病、生殖系统疾病以及代谢性疾病[9-12]中有着越来越广泛的应用。以下对桂枝茯苓丸治疗不孕症的临床应用进行综述。

1 盆腔炎所致不孕

盆腔炎性疾病是一种常见的女性上生殖道感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎等，常见症状为下腹痛、阴道分泌物增多。盆腔炎性疾病若未及时、彻底地治疗，可导致炎症反复发作，引起输卵管阻塞、积水、粘连以及受精卵不易着床等，最终致不孕，严重影响女性的生殖健康。盆腔炎一般由腹腔或盆腔细菌感染引起，西医治疗通常采用抗生素药物治疗，或是在腹腔镜下处理盆腔粘连等，但现代医学疗法存在耐药和不良反应发生率较高、手术风险较大、复发率较高等不足，影响了盆腔炎的临床疗效。

中医古籍无盆腔炎之名，根据其临床特点，可归属于“妇人腹痛”“不孕”等范畴。中医认为本病的发生主要因风寒湿热入侵，或邪毒乘虚侵袭，蕴积于患者的盆腔部位，与冲任气血相搏结，从而导致不孕不育。盆腔炎的病因病机可概括为“湿、热、瘀、虚”，治疗以清热解毒、化瘀利湿为主。

研究[13]表明，活血化瘀类中药能调节整体机体免疫，有抗菌消炎的作用。桂枝茯苓丸药物组成中，桂枝、赤芍、牡丹皮及桃仁具有活血化瘀、散结止痛的功效，可改善患者盆腔炎症情况，进而治疗盆腔炎所致不孕。胡丹琦[14]在探究慢性盆腔炎继发不孕症的治疗时，对50例患者采用桂枝茯苓丸（桂枝3 g，赤芍、牡丹皮各9 g，茯苓、桃仁各6 g）加减治疗，连续用药3个疗程后，有效提高了临床疗效，且提高了妊娠率。

2 卵巢囊肿所致不孕

卵巢囊肿属于良性肿瘤，是常见的妇科肿瘤之一。卵巢囊肿发病初期，肿瘤较小，多无明显症状，当肿瘤体积增大时，可出现腹胀、腹痛、不规则阴道流血等病症。卵巢囊肿可影响卵巢内血管分布和囊液激素水平，抑制卵巢对促性腺激素反应，降低卵巢储备功能。其次，卵巢囊肿可压迫周围卵巢组织，影响排卵，从而诱发不孕。西医单纯应用抗生素类西药治疗可缓解病情，但无法有效消除肿块；腹腔手术切除囊肿时易破坏囊肿，使其破裂出血，引起病灶扩散，或是在电凝止血过程中烧伤基质血管，影响卵巢储备功能。

卵巢囊肿在中医学中可归属于“癥瘕”范畴。癥瘕的发生，主要是由于体内正气不足，外受风寒湿热之邪内侵，或情志、饮食等因素导致瘀血凝滞，经络闭阻。“瘀”是本病的基本病机，治疗当化瘀消癥为主。桂枝茯苓丸具有消癥散结、活血化瘀功效，用于治疗卵巢囊肿可缩小囊肿体积，改善患者临床症状，提高妊娠率。如张建召[15]将48例卵巢囊肿患者随机分成对照组和试验组各24例，分别给予常规西药和桂枝茯苓丸加减治疗，治疗2个疗程后，试验组总有效率高于常规西药对照组，且其改善症状体征和缩小囊肿体积的疗效优于对照组，无明显不良反应。王丽娜[16]将50例卵巢囊肿患者随机分为观察组27例和对照组23例，对照组接受常规西药治疗，观察组采用桂枝茯苓胶囊治疗，结果显示观察组治疗后卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和促黄体素（LH）的改善程度及总有效率高于对照组，提示桂枝茯苓胶囊具有调和阴阳、活血化瘀作用，可改善患者的血清性激素水平，提高临床治疗效果。

3 子宫肌瘤所致不孕

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，经量增多及经期延长为子宫肌瘤常见的症状，黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。子宫肌瘤的发病机制尚不完全清楚，可能与性激素、遗传因素有关。子宫肌瘤为孕激素和雌激素依赖性良性肿瘤，西医治疗常用丹那唑、米非司酮激素类药物以拮抗雌、孕激素的功能。但西药不良反应较大，无法彻底根治，且易复发，难以取得理想疗效。随着微创技术的发展，宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤已逐渐成熟，但手术风险高，存在手术创伤及术后并发症问题。

中医认为子宫肌瘤属于“癥瘕”“石瘕”“崩漏”等范畴，其产生与患者体内正气不足、情志失调、饮食不节、外邪侵袭等有关。脏腑气血失调，血行不畅，气机紊乱，经脉阻滞，久则成癥瘕。因此，治疗子宫肌瘤的重点在于活血化瘀。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、疏经通络的功效。方中茯苓可提高免疫力、抗肿瘤，桂枝具有明显的抗癌、防癌作用，桂枝茯苓丸可有效治疗子宫肌瘤所致不孕[17]。刘芹[18]将90例子宫肌瘤患者随机分为两组，每组45例。对照组予以米非司酮治疗，观察组则予以米非司酮联合桂枝茯苓胶囊治疗。结果显示，观察组疗效及治疗前后子宫肌瘤体积、孕酮（P）、LH、FSH与E2的改善程度优于对照组。提示桂枝茯苓胶囊可改善血液循环，联合米非司酮治疗子宫肌瘤疗效确切。冯文丽[19]将200例子宫肌瘤患者随机分为两组，每组100例。单独用药组给予米非司酮治疗，联合用药组予以米非司酮联合桂枝茯苓丸治疗。结果显示，两组患者用药3个月后的激素水平、血液流变学指标均较治疗前降低，且联合用药组各项血液流变学指标及各激素水平均低于单独用药组（P＜0.05）。结果提示桂枝茯苓丸能调节子宫肌瘤患者的内分泌系统，改善患者血液循环情况，对子宫肌瘤的治疗有较好的协同效应。

4 子宫内膜异位症所致不孕

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫体以外部位，临床主要表现为下腹痛、痛经、不孕及性交不适等。子宫内膜异位症在育龄期女性中的发病率较高，近年来有明显增多的趋势。子宫内膜异位症可诱发盆腔炎症反应，引起盆腔内组织、器官粘连，严重者可导致输卵管阻塞，从而引起不孕。西药激素治疗子宫内膜异位症可缩小其病灶，改善临床症状，但停药后病变易复发，且严重的粘连可妨碍药物到达病灶，从而影响疗效。手术治疗可分离粘连、去除病灶，但不能彻底清除严重的粘连病灶，且手术后易引起再粘连，难以避免术后并发症。

子宫内膜异位症可归属中医“痛经”“癥瘕”“不孕”等病症。中医认为患者素体虚弱，感受外感六淫之邪，或情志失调，或饮食失宜，或宫腔手术等导致冲任、胞宫受损，冲任与胞宫藏泻功能失常，气血运行不畅，瘀血内停，阻滞胞脉，从而引发该病症。瘀血阻滞胞宫与冲任为子宫内膜异位症的基本病机，故其治疗应以活血化瘀为主。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、缓消癥块的作用，是治疗瘀阻胞宫的代表方剂。桂枝茯苓丸能降低腹腔液和异位病灶中的血管内皮生长因子（VEGF）水平，抑制异位病灶的血管生成，进而抑制子宫内膜异位症的发展[20]，提高患者临床疗效和妊娠率。丁宁等[21]将72例子宫内膜异位症患者随机分为对照组和治疗组，每组各36例。对照组给予常规西医治疗，治疗组在对照组的基础上应用桂枝茯苓丸治疗。3个月后，治疗组临床总有效率为88.89%，对照组为66.67%，组间比较，治疗组的疗效优于对照组（P＜0.05）；且治疗组患者证候积分较对照组降低更明显，血清白细胞介素（IL）-2、IL-8、VEGF水平均明显低于对照组，卵巢功能的改善较对照组更明显（P＜0.05）。结果提示桂枝茯苓丸能显著改善子宫内膜异位症患者临床症状及体征，降低血清炎症因子水平，改善卵巢功能，且无明显不良反应，对于子宫内膜异位症治疗具有明显优势。石吟等[22]将60例轻度子宫内膜异位症患者随机分为试验组和对照组，每组各30例，对照组给予常规醋酸戈舍瑞林缓释植入剂皮下注射，试验组给予桂枝茯苓胶囊口服治疗。连续治疗2个月后，试验组的总有效率、排卵率和活产率高于对照组，流产率低于对照组（P＜0.05）。

5 多囊卵巢综合征所致不孕

多囊卵巢综合征是育龄期妇女最常见的一种内分泌紊乱综合征，其主要临床表现为月经失调、持续排卵障碍、不孕、高雄激素血症、多毛、痤疮、胰岛素抵抗、肥胖、黑棘皮症、双侧卵巢多囊性增大等，是引起无排卵性不孕的主要原因之一，严重威胁着女性生殖和身心健康。西医治疗多囊卵巢综合征所致不孕主要通过改善高雄激素血症、改善胰岛素抵抗和促排卵等治疗，虽见效快，但长期使用不良反应较大且停药后易反复。腹腔镜下卵巢打孔手术可间接调节垂体—卵巢轴，使各项激素逐渐恢复到正常水平，增加妊娠机会，但易引起卵巢早衰、盆腔粘连等术后并发症。

中医将多囊卵巢综合征归属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”等范畴。历代医家认为本病与脾、肾两脏关系密切。肾虚则气化失调，脾失健运则运化失司，津液凝聚成痰阻滞冲任，日久成瘀，阻滞胞宫。痰瘀互结是本病的基本病机，因此，治疗多以化痰祛瘀为主。临床上常应用桂枝茯苓丸治疗本病。方中桂枝温经通脉，茯苓健脾宁心、化湿祛痰，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。现代药理学研究证实，桂枝茯苓丸可改善多囊卵巢综合征患者的症状，调节患者激素水平，促进排卵，提高患者的妊娠率。张艳[23]将56例多囊卵巢综合征患者随机分成常规组与联合组，每组28例。常规组服用二甲双胍与炔雌醇环丙孕酮片治疗，联合组在上述治疗基础上联合服用桂枝茯苓胶囊。治疗3个月后，联合组整体疗效、排卵情况、成功妊娠例数明显优于常规组（P＜0.05）。田颖等[24]运用桂枝茯苓胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片及二甲双胍治疗多囊卵巢综合征患者，能够显著改善多囊卵巢综合征患者的临床症状，有效调节LH、FSH、T、E2等性激素水平，改善胰岛功能，促进排卵和妊娠。

6 输卵管疾病所致不孕

输卵管具有拾卵、贮卵、输精以及运送配子和受精卵的功能，在女性生殖中起重要作用。输卵管异常，如输卵管炎、输卵管不通、输卵管积水、输卵管周围粘连等是造成女性不孕症的重要原因。西医治疗本病方法多样，包括抗炎、对症药物治疗，宫腔镜下输卵管通液治疗，以及腹腔镜手术治疗等。这些治疗方法虽然具有较强的针对性，可疏通局部阻塞，但存在药物不良反应较大，以及术后创伤和再粘连风险，容易发生再次阻塞等。

《格致余论》提出：“阴阳交孃，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合体，一达于左，一达于右”。“两歧”为胞脉，即输卵管。中医学中没有输卵管因素所致不孕的病名，但根据其临床特点，可归属于中医“不孕”“癥瘕”“痛经”等范畴。中医认为血瘀是导致输卵管因素所致不孕的关键因素，冲任、胞宫、胞脉瘀血阻滞，闭阻不通，不能摄精成孕。如《神农本草经》认为“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”因此，治疗输卵管因素所致不孕应以化瘀通络为主。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、温经通络的功效，通过调节血流，改善输卵管阻塞症状，促进排卵，提高妊娠率，对血瘀导致输卵管因素所致不孕有较好的治疗效果。方玉秀等[25]在常规通液术治疗基础上给予中药保留灌肠联合桂枝茯苓丸治疗输卵管性不孕症患者，治疗3个月后，患者中医证候积分明显下降，下腹或腰骶疼痛程度明显改善，临床疗效及随访1年妊娠成功率明显提高。露红[26]总结王自平教授采用桂枝茯苓丸加味治疗输卵管阻塞性不孕的经验，所用的方药主要为：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，皂角刺25 g，红花12 g，刘寄奴15 g，丹参20 g，车前子30 g，泽泻10 g，薏苡仁25 g，金银花25 g，蒲公英25 g，败酱草25 g，柴胡15 g，香附15 g，乌药10 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，樟脑3 g（外用）。连续服用3个月后，可使患者成功受孕。

7 月经不调所致不孕

月经周期紊乱、经量异常、痛经、闭经等是月经不调常见的临床表现。女性长期月经不调，引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能出现异常，若未得到有效纠正，可导致排卵异常，从而引发不孕。西医常采用雌、孕激素调整月经周期以及促排卵等治疗本病，疗效显著，但长期采用激素治疗可引起患者内分泌失调，存在一定的副作用。

月经不调归属于中医“闭经”“月经病”“痛经”“不孕”等范畴，多由于患者正气不足，气血虚弱，外邪入侵，导致冲任二脉受损，肾—天癸—冲任—胞宫轴异常，气血受阻，出现下腹疼痛，月经无固定周期，甚至引起不孕。中医治疗月经不调所致不孕多以补虚、活血、化痰等法调节肾—天癸—冲任—胞宫之间的平衡，使月经周期恢复正常，排卵正常而受孕。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、消炎止痛的功效，对痛经患者具有较好的治疗效果。同时，桂枝茯苓丸可作用于垂体—卵巢性腺轴，调节激素水平，进而调整月经周期，促进卵泡发育和排卵。杨艳方[27]运用补肾活血促卵方联合桂枝茯苓丸治疗月经不调型不孕症患者，分别干预1、3、6个月经周期后，患者的中医证候积分明显下降，卵泡直径显著增大，内膜厚度显著增厚，总有效率、妊娠率明显提高，临床效果显著，且用药安全。王大为等[28]采用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经患者，治疗1个月经周期后，患者的中医症状显著改善，外周血前列腺素E2水平升高，β-内啡肽、白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α等炎症因子水平降低。

综上，目前西医对不孕症的治疗以西药及手术治疗为主。西药多采用抗生素消炎止痛或以激素调节患者内分泌水平，这些治疗虽能改善患者的临床症状，但不良反应较大，且停药后易复发，不能够彻底治疗。随着微创技术的发展，在宫腔镜、腹腔镜下手术治疗妇科肿瘤、输卵管因素等所致不孕症已逐渐成熟，可去除病灶，但手术后易引起粘连，难以避免术后创伤及其他并发症。上述疾病虽临床表现不同，但导致不孕的原因均与素体虚弱，正气不足，或感受外感六淫之邪，或情志失调伤，或饮食失宜等有关，导致冲任、胞宫、胞脉瘀血阻滞，闭阻不通，不能摄精成孕，其基本病机为瘀血内停。因此，治疗当化瘀为主。桂枝茯苓丸是中医妇科的经典方剂，其主要功效为活血化瘀、温经通络，具有抗炎、抗肿瘤、调节内分泌、改善微循环、提高机体免疫力等现代药理作用。根据中医辨证论治、异病同治的基本治则，该方可用于治疗妇科肿瘤、妇科炎症、内分泌失调、月经失调等所致的不孕（瘀血阻滞胞宫与冲任型），疗效较显著，可有效提高患者妊娠率，且不良反应少，值得临床深入研究及拓展应用。