新型冠状病毒肺炎疫情防控期间非疫区急性心肌梗死患者救治策略

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，NCP)是由新型冠状病毒(2019-nCOV)引起的病毒性肺炎。在党中央、国务院强有力的领导下，经过全国医务人员和各界群众的共同努力，目前我国新冠肺炎确诊病例已显著下降，疫情得到控制[1-3]。防疫期间不可避免地会发生心血管危急重症，尤其是急性心肌梗死(AMI)发病急，最佳救治窗口期短，患者死亡率高，预后差，更加需要对AMI患者就地积极治疗[4]。根据国家整体防控方案，部分地区启动封路、封小区等限制出入的隔离措施，对防止疫情传播发挥了积极的作用，但也给AMI患者转运救治带来一定的影响。

1 NCP的流行病学特征及对心血管系统疾病的影响

基于目前的流行病学调查，NCP潜伏期多为1～14 d，多为3～7 d，传染源主要是2019-nCOV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，传播途径主要为呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能，人群普遍易感[5]。2019-nCOV感染对心血管系统的影响主要包括病毒直接影响，发热、低氧、炎性反应及休克等因素对心血管系统的影响，既往合并心血管疾病的患者感染后症状更重，预后更差[6]。

2 NCP疫情期间AMI救治的总体原则

中国医师协会心血管内科医师分会发布了《新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版)》[7]，该建议提出了疫情期间AMI救治的5个总体原则，最新发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间军队医院心血管急危重症患者临床管理原则专家共识》[8]对现有军队医院AMI救治的流程起了重要的指导和规范作用。

2.1 就近治疗原则

鼓励患者就近治疗，尽量减少转运和流动。

2.2 安全防护原则

伴有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状的患者均应按疫情防控要求，首诊于发热门诊，疑似2019-nCoV感染患者收入隔离病房，排除2019-nCoV感染后方可转入冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)监护病房(CCU)。加强防护，尤其是在行急诊介入治疗或者有密切医疗接触的情况下，医护人员实行三级医疗防护。

2.3 溶栓优先原则

对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，原则上应就地收入隔离病房，血流动力学稳定、无溶栓禁忌证者倾向于溶栓优先的治疗原则；有溶栓禁忌证的高危患者，评估感控风险后可在指定隔离导管室行介入治疗，术后转入隔离病房。

2.4 定点转运原则

合并2019-nCoV感染的AMI患者，若心血管病情尚稳定，为以呼吸道症状为主的高危患者，原则上应转运至当地卫健委指定的传染病定点医院治疗，强调遵循就近救治的原则，不提倡患者长距离转运治疗。

2.5 远程会诊原则

鼓励各省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊的手段，指导下级医院或传染病院等专科医院的AMI救治，发挥胸痛中心网络医院的咨询和指导作用。

3 STEMI救治要点[7,9]

3.1 排除2019-nCoV感染的STEMI患者

对于发病时间<12 h的患者若无溶栓禁忌证，首选在CCU行溶栓治疗和优化药物治疗，推荐使用三代溶栓药物，不推荐溶栓后转运经皮冠状动脉介入术(PCI)；溶栓成功后继续药物治疗，择期行介入治疗。若患者有溶栓禁忌证或溶栓失败，则需综合评估PCI获益和风险；若获益大于风险，则在符合感控要求的指定隔离导管室行PCI治疗；反之则继续于CCU保守治疗。

对于发病时间>12 h的患者，综合评估PCI风险和获益，若获益大于风险则在符合感控要求的指定隔离导管室行PCI治疗，反之药物保守治疗。

3.2 疑似或确诊2019-nCoV感染的STEMI的患者

对于发病时间<12 h处于再灌注时间窗内的患者，若无溶栓禁忌证建议转运至定点医院溶栓治疗，溶栓成功后继续在隔离病房，并进行抗新冠肺炎治疗，择期行介入治疗；若有溶栓禁忌证、溶栓失败或发病时间>12 h，则需综合评估PCI和感控风险，若获益大于风险，则在指定隔离导管室进行PCI，术后转入隔离病房，反之则直接到隔离病房保守治疗。

4 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的救治要点[7,10]

通过病史采集、体温、胸部CT、血标本采集等检查尽快评估有无2019-nCoV感染，无2019-nCoV感染者以药物治疗为主，根据GRACE危险分层选择早期或限期介入策略，并收入CCU继续积极行抗栓、扩冠等内科药物治疗，如演变为STEMI则首选溶栓治疗。对疑似或不能除外2019-nCoV感染的患者，立即启动专用通道及医护防护措施，就地隔离和药物治疗，行胸部CT、2019-nCoV核酸检测等检查，确诊2019-nCoV感染后立即转往指定的传染病定点医疗机构治疗。

5 确诊或疑似2019-nCoV感染合并AMI患者的转运适应证和转运防护

5.1 转运适应证

对于发病时间<12 h病情稳定的STEMI患者，优选溶栓治疗，对于有溶栓禁忌证、溶栓失败或发病<48 h病情不稳定的高危患者，优先选择具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的传染病定点医院，即刻转运；病情稳定的NSTEMI患者接受早期抗栓治疗，不稳定或高危患者优先选择具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的传染病定点医院，即刻转运。对于发生心脏骤停、恶性心律失常、心源性休克的AMI患者，在隔离防护下就地抢救，再次评估患者生命特征、患者是否可耐受转运时程以及救护车条件等决定是否转运[11]。

5.2 转运防护

在条件允许时应选用负压型救护车进行转运，转运过程中医务人员启用相应防护等级，配戴N95口罩和护目镜，穿隔离服、防护手套、防护面具和鞋套等，患者佩戴口罩。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品，转运使用的平车应与其他患者区分，并做好标识及使用后的终末处理，避免交叉感染。

6 NCP疫情防控期间住院AMI患者的管理

(1) 室内保持良好的自然通风，每日通风2～3次,每次不少于30 min，保持空气清新，物体表面每日可用1 000 mg/L的含氯消毒液或75%酒精消毒，地面可用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒[12]。

(2) 严格隔离措施，已排除2019-nCoV感染的患者也应采取隔离措施，住院期间患者及家属均佩戴医用外科口罩，避免出病室、串门或病区活动。

(3) 加强膳食指导，注意营养均衡、合理搭配，以蛋白质、蔬菜为主，增强机体抵抗力。

(4) 加强心理疏导，隔离措施管理期间，患者的自我情绪管理尤为重要，安慰鼓励患者，减轻患者负面情绪，增强其战胜疾病的信心。

7 小结

在NCP疫情防控的特殊时期，结合现有的胸痛中心区域协同救治模式，需要对AMI患者的诊疗过程做出适时调整，按照就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊这5个总原则。STEMI患者根据是否存在疑似或确诊2019-nCoV感染的可能性、发病时间窗、生命体征是否平稳来选择不同的治疗策略，优选三代溶栓药物溶栓治疗。NSTEMI患者根据是否存在疑似或确诊2019-nCoV感染的可能性、危险分层来选择合适的治疗策略，要严格把握转运适应证，加强转运过程中医护人员的防护和患者管理。在疫情防控的关键时期，合理的防控措施和行之有效的治疗策略有助于提高AMI患者的救治效率。