急性冠脉综合征患者PCI术后血浆CLEC-2水平与预后的关系

急性冠脉综合征(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛，后两者又称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。经皮冠状动脉介入术(PCI)可改善ACS患者心肌供血及供氧情况，有效降低了ACS的死亡率[1-3]。目前，临床主要在PCI后1年时行冠状动脉造影了解ACS患者的预后，但费用较高且耗时较长，寻找易于检验且费用较低的生物标志物将有利于ACS患者的PCI预后评估。研究发现，C型凝集素样受体2(CLEC-2)与血小板活化关系密切，在急性缺血性卒中时增加，并与卒中进展和预后相关[4]。本研究探讨CLEC-2在ACS患者中的表达情况及与PCI预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2016年1月至2017年6月在首都医科大学附属北京潞河医院就诊的150例ACS患者。纳入标准：(1)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[5]中的诊断标准，且经冠状动脉造影确诊为ACS；(2)接受PCI治疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)既往有冠状动脉旁路移植术或PCI史；(2)合并胸主动脉瘤、扩张型心肌病、心肌炎、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病等；(3)严重肝、肾功能障碍；(4)合并自身免疫性疾病；(5)合并恶性肿瘤；(6)随访失联。本研究经首都医科大学附属北京潞河医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集

收集ACS患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、既往史、ACS家族史、ACS类型、卒中、冠状动脉病变支数、糖化血红蛋白(HbA1c)及左室射血分数(LVEF)等临床资料。

1.3 血浆指标检测

抽取ACS患者PCI后次日空腹静脉血5 mL，室温下3 500 转/min离心15 min，提取上清液，-20℃冰箱中保存。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测ACS患者血浆中CLEC-2水平，试剂盒购自英国biorbyt公司(批号305229)，实验过程严格按照试剂盒及仪器说明书。

1.4 PCI后随访

采用复诊及电话随访等方式了解ACS患者主要不良心血管事件(MACE)的发生情况，每月随访1次，随访截止时间为2019年6月28日。MACE包括不稳定型心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建、心力衰竭、重大出血事件及全因死亡[6]。

1.5 统计学分析

采用PASS 15软件进行样本量计算，通过Log-Rank法比较两组生存时间差异，试验计划患者入组12个月，随访24个月，在32例患者发生MACE时进行最终分析。

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布，用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例和百分率表示，组间比较采用卡方检验。用受试者工作特征(ROC)曲线评价CLEC-2对ACS预后的判断价值。用Kaplan-Meier绘制生存曲线，并用Log-Rank法分析CLEC-2水平对患者预后的影响。采用Cox单因素及多因素回归分析影响ACS患者预后的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者PCI术后预后情况

本研究150例ACS患者中有32例(21.33%)发生MACE，其中9例(6.00%)不稳定型心绞痛发作，5例(3.33%)支架内血栓形成，4例(2.67%)心源性死亡，9例(6.00%)再发心肌梗死，4例(2.67%)恶性心律失常，1例(0.67%)接受冠状动脉旁路移植术。血浆CLEC-2评价ACS患者预后的ROC曲线下面积(AUC)为0.885(95%CI：0.812～0.958)，最大约登指数为0.643，最佳截断点为158.63 pg/mL，敏感度为71.87%，特异度为92.37%，见图1。以CLEC-2评价ACS患者预后的最佳截断点为界，将患者分为高CLEC-2组(>158.63 pg/mL，n=32)和低CLEC-2组(≤158.63 pg/mL，n=118)。

2.2 两组基线资料比较

两组在性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、外周动脉疾病、ACS类型、HbA1c、卒中及冠状动脉病变支数等方面的差异均无统计学意义；两组在年龄、ACS家族史、CLEC-2水平及LVEF等方面的差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

图1 CLEC-2评价ACS患者预后的ROC曲线

表1 两组基线资料比较

2.3 两组预后分析

高CLEC-2组MACE的发生率明显高于低CLEC-2组(71.88%对7.63%，P均<0.001)。高CLEC-2组的平均生存时间明显低于低CLEC-2组[17.25(15.40～19.10)个月对23.34(22.91～23.77)个月，Log-Rank Chi-square=76.744，P均<0.001)]，见图2。

2.4 血浆CLEC-2对ACS患者PCI术后MACE的预测价值

Cox单因素分析结果显示，年龄、ACS家族史、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、外周动脉疾病、卒中、LVEF及CLEC-2水平可能与ACS患者MACE发生有关。按α≤0.1，将上述因素纳入Cox多因素分析，结果显示慢性阻塞性肺疾病及CLEC-2水平与ACS患者MACE发生密切相关(P均<0.05)，见表2。

图2 两组ACS患者预后生存曲线

表2 影响ACS患者PCI后MACE发生的相关因素

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块破裂是ACS的主要发病原因之一[7]。冠状动脉粥样硬化性斑块可在外界环境刺激下破裂，并随血液循环至冠状动脉，堵塞冠状动脉管腔，致使心肌缺血、缺氧，诱发心肌坏死，若不及时救治，多数患者会死亡[8]。目前，全球ACS的发病率和死亡率仍较高[9]。PCI作为治疗ACS的有效手段之一，已极大地降低了ACS的死亡率。由于PCI后缺乏有效的监测指标，仍有部分ACS患者在PCI后发生MACE。用于评估ACS患者预后的生物标志物如肌酸激酶同工酶、C反应蛋白及肌红蛋白等的临床价值有限[10]，因此，探索用于ACS患者PCI后预后监测的生物标志物意义重大。CLEC-2是在血小板中高度表达的C型凝集素Ⅱ型跨膜受体，与血小板的活化及血栓形成关系密切[11-13]。

本研究中血浆CLEC-2评价ACS患者预后的ROC曲线显示，AUC为0.885，提示CLEC-2评价ACS患者预后的价值较高。对两组进行比较发现，高CLEC-2组MACE发生率高于低CLEC-2组，平均生存时间低于低CLEC-2组，进一步说明CLEC-2与ACS患者PCI后的预后关系密切。采用Cox单因素及多因素分析方法研究影响ACS患者PCI后MACE发生的相关因素，显示慢性阻塞性肺疾病及CLEC-2水平是ACS患者PCI后MACE发生的独立危险因素。

血小板在机体凝血、出血等方面发挥着重要作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病及疾病进展与血小板关系密切。研究显示，动脉粥样硬化病变中有CLEC-2表达，且表达水平随病变程度加重而增高，表明CLEC-2与动脉粥样硬化的发生及发展关系密切[14-15]。CLEC-2在多种免疫细胞中低表达，但在血小板中高表达[16]。血管平滑肌细胞可通过调节CLEC-2诱发血小板活化，进而促使血栓形成[17]。CLEC-2可通过与其内源性配体足突细胞膜黏蛋白结合，共同诱发血小板活化[18-20]。此外，CLEC-2还可以与血小板膜糖蛋白Ⅵ发挥协同作用，促进血栓形成[21]。笔者推测，血管平滑肌细胞在处于炎性环境时，可通过调节CLEC-2促进血小板活化、聚集，诱发血栓形成，最终导致MACE。

综上所述，血浆CLEC-2水平与经PCI治疗的ACS患者的预后关系密切，高CLEC-2水平是ACS患者PCI后MACE发生的独立危险因素，应引起临床医师重视。本研究仍有一定不足，下一步将动态观察ACS患者血浆CLEC-2水平变化，分析CLEC-2与MACE发生的关系与机制。