血栓抽吸联合药物支架置入治疗急性前壁心肌梗死的近期疗效及对血浆脑钠肽的影响

为了观察血栓抽吸联合药物支架置入术在急性前壁心肌梗死的治疗效果，并分析其对血浆BNP水平的影响，我们对近3年80例急性前壁心肌梗死患者进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从湖南中医药大学第一附属医院心内科2014年12月至2017年12月收治的812例急性心肌梗死患者中，选取80例急性前壁心肌梗死合并高血栓负荷患者作为研究对象，所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]中关于急性ST段抬高型前壁心肌梗死的诊断标准，患者自愿参与研究并签署同意书，按照治疗方案的不同随机将患者分成对照组与观察组，每组各40例。观察组年龄46～77岁，平均(58.28±1.30)岁，有陈旧性心肌梗死4例，合并高血压病9例，2型糖尿病6例，高脂血症12例；入院到血栓抽吸开始时间为(39.50±9.50)min；男性23例、女性17例。对照组年龄49～75岁，平均(58.19±1.36)岁，有陈旧性心肌梗死6例，合并高血压8例，2型糖尿病7例，高脂血症11例；入院到球囊扩张开始时间为(41.50±10.32)min；男性26例、女性14例。两组患者的年龄、性别、既往病史和入院开始手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)发病时间<12 h，心电图至少有相邻2个及以上胸前导联ST段弓背样抬高≥0.2 mV。(2)服用硝酸甘油仍无法缓解胸闷痛者，且症状持续时间≥30 min。(3)冠状动脉造影确定闭塞部位在前降支近段。(4)前降支病变处存在高血栓负荷，且心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流0～1级者。对于完全闭塞的患者按照Sianos等[2]的方式，当导丝通过后或未扩张的球囊通过后再对血栓负荷进行评价。血栓负荷分级为5级，0级为无血栓，1级为血管腔显影模糊，2级为血栓长度<血管直径1/2，3级为血栓长度为血管直径1/2～2倍，4级为血栓长度≥血管直径2倍，5级为完全闭塞病变。高血栓负荷的定义为血栓负荷分级≥3级。(5)意识清楚，遵从医嘱，坚持完成疗程，临床资料完整者。

排除标准：(1)有抗血小板、抗凝治疗禁忌证者；(2)肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等可使血浆脑钠肽(BNP)水平升高者；(3)有急性心肌梗死机械并发症或者急性心肌梗死并发心源性休克者；(4)精神疾病者；(5)心功能Killip分级≥Ⅲ级者。

1.2 方法

两组患者行冠状动脉造影前均口服硫酸氢氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg。行介入术前给予静脉注射肝素钠5 000～10 000 IU(100 IU/kg)，手术时间每增加1 h，追加肝素1 000 IU。对观察组患者沿6 F桡动脉鞘送入指引导管、导丝，并将6F EXPORT血栓抽吸导管沿着导丝送入冠脉内，其尖端致于血栓病变处，进行负压抽吸4～6次，再行药物洗脱支架置入术；而在对照组患者沿导丝送2.0 mm×15.0 mm预扩球囊致病变处，以8～10 atm预扩张8 s，再行药物洗脱支架置入术。两组经皮冠状动脉介入术操作均严格按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[3]进行，两组患者术后均服用氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，共12个月。比较两组手术相关指标、术后2 h的一般情况和术后10 d的左室射血分数LVEF水平，记录手术前后血浆BNP水平，并统计主要心血管不良事件发生率。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料用百分率表示，比较采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组的手术时间、X线曝光总剂量和术后校正的TIMI帧数均明显少于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后2 h和10 d的情况比较

观察组术后2 h的cTnT值及CK-MB值均明显低于对照组，观察组术后2 h的ST段回落>50%的比例高于对照组；两组术后10 d的LVEF无统计学差异，见表2。

表2 两组介入术后2 h的一般情况、术后10 d的LVEF水平比较

2.3 两组手术前后血浆BNP水平比较

两组术前血浆BNP水平比较无统计学差异。两组术后1 d和10 d的血浆BNP水平均较术前明显下降，且观察组下降更明显，见表3。

表3 两组手术前后血浆BNP水平比较/pg·mL-1

注：与本组术前相比,(1)P<0.05;与对照组相比,(2)P<0.05

2.4 两组住院期间和随访1年的主要心血管不良事件比较

住院期间观察组5例发生心力衰竭(心衰)，无再发心肌梗死及再次血运重建病例；而对照组4例发生心衰，1例再发心肌梗死，1例再次血运重建。随访1年观察组2例因心衰住院，1例再发心肌梗死，1例再次血运重建；而对照组1例因心衰住院，3例再发心肌梗死，2例再次血运重建。两组心血管不良事件比较，差异无统计学意义。

3 讨论

急性心肌梗死12～24 h内血栓性闭塞的发生率可高达65%[4]。对于高血栓负荷患者若直接行支架置入术，术后仍有较多患者为TIMI血流0～1级[5]。球囊导管预扩张虽有助于支架置入和贴壁，但对于高血栓负荷，可能会造成罪犯血管远端栓塞而导致慢血流或无复流现象，不利于术后患者心肌灌注[6]。

本研究结果显示观察组的手术时间和X线曝光总剂量均少于对照组，可能是血栓抽吸较球囊预扩张操作更为快捷，闭塞血管开通更及时，节省了手术时间。观察组术后校正的TIMI帧数、术后2 h的cTnT及CK-MB水平明显低于对照组，术后2 h的ST段回落>50%的比例高于对照组。这表明对于急性前壁心肌梗死，血栓抽吸联合药物支架置入术可更为有效地改善患者病变血管远端血流和心肌再灌注状况。血管抽吸术可充分抽出血栓和斑块碎片，减少慢血流或者无复流发生，可更好地保护存活心肌[7]。多项研究表明，BNP具有扩张血管、利尿、调节醛固酮分泌等多种作用[8-9]。该指标的波动能敏感地反映梗死血管早期再通情况[10]。本研究结果表明两组术后1 d和10 d的血浆BNP水平均较术前明显下降，且观察组下降更多。两种治疗方式的安全性相近，血栓抽吸不增加心血管不良事件发生风险。

综上所述，在急性前壁心肌梗死介入治疗中，血栓抽吸联合药物支架置入术可改善病变血管远端血流和心肌再灌注状况，提高近期疗效。但本研究样本量偏小，且研究病变范围局限于急性前壁心肌梗死，尚待大样本量随机对照进一步研究。