长期护理保险研究：现实需求、框架结构与国际经验

汪 静

（河南大学哲学与公共管理学院 河南开封 475000）

一、长期护理保险：现实需求

（一）人口老龄化加剧，护理需求增加。据《2018年社会服务发展统计公报》预计，2025年我国65岁以上的老年人口占比将达到14%，进入老龄社会。我国人口老龄化的快速发展，必定增加失能老年人的数量，同时老人生活自理能力下降造成护理需求日益增加。韩振燕等指出随着人口老龄化、高龄化加速发展，失能老人规模越来越大，我国需要建立长期护理保险制度，为失能老人提供经济支持和医疗支持，保障老人基本生存和发展权益，已经成为当前我国必须解决的重大现实问题[1]（P40）。同时在社会主义初级阶段国情和质量不高的社会保障体系的独特背景下，孙东雅也认为我国人口老龄化仍呈加速化、高龄化发展，迫切需要建立长期护理保险制度体系[2]（P57）。

（二）家庭结构小型化，照护能力减弱。家庭成员数量减少，家庭结构日趋小型化，以及多数子女选择外出就业，老人和子女长期分开居住，打破了依赖家庭养老的传统方式，产生了家庭为老人提供护理的机会成本，使得许多家庭不得不寻求第三方护理帮助。尹思思等提出由于计划生育政策，我国家庭中子女数量减少，家庭养老、护理功能弱化，尤其“独生子女”将面临照顾四个老人，给他们带来沉重的经济压力和精神压力，影响他们正常工作和生活，甚至使一些家庭险入困境，为此我国迫切需要建立长期护理保险制度解决目前的难题[3]（P20）。曹信邦也认为中国家庭结构已经由传统“金字塔”变成“倒金字塔”，“四二一”模式成为目前家庭的主要结构形态。家庭结构趋于核心化，老人和子女长期分开居住，造成失能老人常常得不到子女照料，失能老人的护理供需存在矛盾，需要通过再分配调整社会资源以应对人口老龄化社会发展所带来的不利影响[4]（P76）。

（三）社会保障制度不完善和家庭经济困难。部分发达国家，除了基本养老保险、疾病保险，还有长期护理保险可以解决失能老人的护理服务费用问题，而目前我国社会保障制度是按照“低水平、全覆盖”的原则，仅就疾病治疗，不涉及长期护理保障，尤其是贫困农村地区老人，家庭经济困难根本负担不起过高的护理服务费用。对此，李兵指出对于城镇退休的失能老人而言，我国城镇职工基本医疗明确规定，不予支付日常护理服务性项目费用；对农村失能老人来说，城乡居民医疗保险主要解决部分住院费用，高额护理费完全由家庭承担，造成“因病返穷”，给一个家庭带来繁重的经济包袱[5]（P64）。李鑫等通过四川老人群对建立长期护理保险制度态度调查发现，建立长期护理保险制度主要受制度了解程度和家庭经济状况的影响，并提出该制度属于社会保障体系的一部分，要充分考虑到两极分化的社会现状，防止衍生出新的制度不公平[6]（P1564）。

总体来说，我国长期护理保险制度的研究起步晚，但由于人口老龄化加剧、家庭结构的变迁以及现有的社会保障制度不完善和家庭经济困难等因素造成老人护理服务的现实需求巨大，当前建立长期护理保险的迫切性和必要性，已在国内学术界达成共识。但国内学者多集中于建立长期理保险制度的必要性和制度环境的角度进行宏观研究，结果具有宽泛、抽象的特点，对长期护理保险制度中各个服务供给主体的最优配置问题的实证分析需要进一步探索研究。

二、长期护理保险：框架结构

2016年人社部发布了《关于长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在15个城市开展长期护理保险制度的试点，此举是国家层面开展长期护理保险制度试点的开端。2019年政府工作报告提到：“扩大长期护理保险制度试点计划，让老人过上幸福的晚年”。可见，我国当前面临重要任务是建立长期护理保险制度，以完善我国社会养老保障体系。学者们纷纷根据试点区方案实施效果和经验，主要就制度属性、资金筹集、待遇给付和相关配套方面开展争论。

（一）制度属性选择。建立长期护理保险，首先需要界定制度属性，选择相应的制度模式。长期护理保险的制度选择一直存在争议，学术界主要有以下三种观点:一是建立长期护理社会保险，持该观点的学者占主流地位，认为政府依法依托财政税收建立属于国民健康保障体系中的一个独立的社会化险种。戴卫东指出，商业保险在中国发展历史短、成本高、市场不稳定，我国劳动者平均收入水平较低，达不到老人普遍长期护理服务需求的“广覆盖”特性，不适宜采用商业保险形式，因此在我国长期护理保险应是社会保险而非商业保险[7]（P32）。同时，吕国营等也指出我国长期护理保险市场的逆向选择问题，商业保险无法解决而社会保险的强制性是克服逆向选择的有效途径[8]（P70）。二是建立长期护理商业保险，这部分学者主张长期护理保险而应采取私营部门提供商业保险产品的制度模式。陈红通过分析北京市老年人的长期护理需求和供给情况，提出我国只能走商业化长期护理模式，以确保长期护理制度的可持续发展[9]（P85）。三是建立混合型保险，即建立社会保险、商业保险相结合的模式。荆涛等则利用数据分析论证我国目前阶段采取面向劳动人群、以社会保险为基础和商业保险为补充的保险模式的必要性，认为商业保险模式目前具有可行性，但需要一个漫长过程来推进[10]（P66）。

（二）资金筹集模式。一项制度究竟能否成功实施、是否具有可持续性，最关键在于资金筹集。长期护理保险制度的筹资研究是整个保险体系的一个关键问题。学界目前在长期护理保险资金筹集研究方面存在异声，部分学者主张“医保统筹基金划拨”模式，认为在长期护理保险实施中，采用从医保基金划拨的方式形成长期护理保险基金专用账户，专款专用，统一管理[11]（P30）。他们提出在制度建设初期，资金主要源于医疗保险基金，企业和个人不需要额外支付费用，等到社会认可且建立长期护理保险制度后，适当调整其他几项保险缴费率结构且保持总缴费率不变，征收长期护理保险基金[12]（P67）。而另一部分学者坚持“按比例各方负责”模式，提出社会保险模式的长期护理保险是强制实施的，雇主和雇员按一定比例共同缴纳保险金同时政府给予一定补助，会更加注重公平和社会互助[13]（P35）。王玉沐等认为中国在借鉴德国多种渠道筹资模式的基础上，结合本国实际情况，确保政府投入足够的资金，使长期护理保险顺利进行；激励企业资本跻身长期护理保险业以保障资金稳定；个人支付一定比例的费用以防止过度服务，并形成政府、企业和个人三方共同融资的模式[14]（P65）。

（三）待遇给付分类。一项制度的推行，需要确定界定“谁受益”“受益什么”“如何受益”。学界关于长期护理保险制度的待遇给付研究，大致可以分为待遇受益群体和待遇支付方式。对于长期护理保险的待遇受益群体的研究，部分学者们关注制度可持续问题，主要就年龄限制在60岁还是65岁产生了分歧，但给付对象都是失能老人。陈璐等使用精算平衡方法，构建能够满足失能老年人护理需求的长期护理社会保障体系，但政策制定者面临的挑战是如何设计合理的融资机制确保长期内的收支平衡[15]。而部分学者考虑到制度公平性问题，提出该制度要覆盖失能老人和残疾人。胡晓义提出为了实现制度的保障功能，长期照护服务的目标人群不仅限于失能老人，还用应该包括生活无法自理的残疾人[16]（P10）。

对于长期护理保险的待遇支付方式方面的研究，坚持服务给付与现金给付相结合的观点占绝大部分。海龙等认为同养老保险相比，长期护理保险不仅要提供现金支付，还要提供相应的护理服务[17]（P146）。而部分学者则主张待遇给付方式以护理服务为主。刘金涛等认为长期护理保险应采取提供护理服务为主的给付形式，但为了保证长期护理保险的公平性，如果受护理人的家庭成员需要家人提供护理，保险机构需要提供一种现金支付形式[18]（P80）。

（四）相关配套管理。学者们就关于长期护理保险制度的相关配套管理研究基本达成共识，一致认为应该加强服务人员队伍培训机制建设。赵春江等提出，需要培训专业护理人员、制定全国统一标准的护理等级评估体系以及鼓励多元的护理供给主体参与，目的是减弱目前护理机构供需压力，推进构建多层次、多样化老年护理体系[19]（P84）。海龙等也指出失能老人居住地点分散、需要服务时间随机，对人力资源依赖高，同时失能人员需要生活护理、医疗和精神慰藉等服务。为此，教育部门与培训机构协同培养专业化、职业化护理人员，还要加强对现有人员的护理知识培训[19]（P80）。还有学者关注保险的风险监控问题，认为监管信息系统的缺失和医疗护理人员的不足是阻碍长期护理保险稳步推广的关键障碍[20]（P10）。戴卫东也指出建立老年护理人员培训和准入机制是质量保证的重要前提， 同时行政垂直监管的政府职能部门、独立的市场第三评估机构和大众媒体的监督也是质量保障不可或缺的手段[21]（P75）。

总体来说，我国长期护理保险制度仍处于试点探索阶段，在制度选择、资金机制、待遇给付和配套管理等方面有待进一步研究，尚未在形成全国统一的制度模式。

三、长期护理保险：国际经验

他山之石，可以攻玉。一些西方国家的社会保障制度一直处于世界前列，特别是失能老年人的长期护理保险制度，研究这些具有代表性的国家制度建设，对我国建立发展长期护理保险具有重要借鉴意义。

（一）日本方面。日本是最早进入老龄化社会的亚洲国家，由于其相识的文化传统和成熟的上期护理保险制度的建设经验，日本成为我国近年来学习、借鉴的主要国家，同时也是国内学者研究长期护理保险的国际经验的对象之一。2000年，日本正式实施《长期照护保险法》。日本长期护理保险适用于40 岁以上的所有公众，并分为第一类参保人和第二类参保人，每类人群对应不同的给付条件。资金来自于国家税收和公众缴纳的费用，各占总数一半，支付方式为护理服务的给付，分为护理状态和有可能护理状态，相对应的“要护理”介护给付和“要支援”预防给付[22]（P57）。对此，尹豪指出日本长期护理保险是以“个人自主权”和“适当财政补贴”相结合为资金运作方式，把“家庭援助”与“专业护理设施”结合作为服务机构的一项社会保障式家庭护理制度[23]（P26）。

还有学者们非常关注日本长期护理保险改革成因的研究。朱秋莲等认为日本老龄化程度日益加深、护理服务费用过高导致的护理保险服务供需失衡，造成实际护理成本攀升，护理基金的支付危机是日本历次护理保险制度改革的主要原因[24]（P75）。而李俐燕等则认为护理人员付出与所得不对等引起离职率升高，护理服务供给不足导致护理质量下降是日本护理保险制度进行改革的原因。

（二）德国方面。1994年德国颁布《长期护理保险法案》，德国的长期护理保险是一种带有强制性质的、面向全体国民的社会保险体系。规定18岁以上的所有参加医疗保险的人都要参加长期护理保险，其中保险的资金由政府、企业、医疗保险机构和个人共同承担，并实施现收现付制。由于实施的现收现付制的所带来的财务压力加大，近年来德国方面也在实施一系列的改革措施。何广林等为了研究德国护理保险如何进行提高费率的改革，分别从资金筹集模式、护理服务等级的设计以及各机构责任分工详细阐述了德国护理保险制度的现状[25]（P57）。还有郝君富等从资金融资、成本控制、收益分析以及质量保障等方面研究了德国长期护理保险制度[26]（P104）。

也有学者从国家对比视角分析护理机制背后深层次的经济社会原因，评价各国制度差异的适用性。谭睿通过比较德国，日本和韩国的长期护理保险的融资模式，融资渠道和责任分担，三国筹资政策适合本国国情与制度传统，实行多渠道独立筹资，但三国经验也表明现收现付筹资模式并不能解决人口老龄化所带来的挑战，在人口老龄化日益严峻、老年长期护理需求不断攀升的背景下，现收现付的筹资模式使财务压力日渐增大[27]（P10）。在我国学习借鉴经验方面，赵斌等则通过对德国、荷兰、日本和韩国四个国家的长期护理保险制度制定背景、保险对象、财务机制以及护理等级评定机构等进行比较研究和总结，并按照相同逻辑来比较研究国内最早开始试点的几个地区的制度政策细节，提出我国长期护理保险制度实践需要注意的问题[28]（P18）。

（三）美国方面。商业保险模式的长期护理保险最早出现在美国，是由被保险人自愿参加，被保险人依据自身的经济条件选择合适的保险项目。学者们主要就美国商业护理保险存在问题进行分析，并给我国的制度建设的警示意义。其一是相关保险的挤出效应，李慧欣通过分析美国选择商业性长期护理保险道路背景，提出医疗救助计划的挤出效应和昂贵的保费是阻碍商业保险市场扩张的两个因素，并总结美国政府为扩大市场所采取的一系列措施以及未见成效的原因，最后指我国长期护理保险制度应充分发挥市场、政府和家庭的作用，并在经济发达、老龄化程度高的地区开展试点工作[29]（P90）；其二是护理保险面临的财政压力，张晓青等认为美国长期护理保险面临不可持续的财政转移支付问题，商业保险不能覆盖中低收入群体。为了避免中国长期护理保险实践中出现类似问题，建议中国护理保险制度的设计要处理好政府与市场的关系，建立可持续的融资机制，重视社会保障的顶层设计[30]（P20）。

总体来说，学术界针对国外长期护理保险制度的研究主要集中在日本、美国和德国等，每个国家都是在自己独特政治经济、社会生活和文化传统的背景下形成适合国情的长期护理保险制度模式，例如美国的商业模式保险制度、日本的全民式保险模式、新加坡的公私合作模式保险等。基于国外的护理保险的制度背景、制度细节、实践效果以及这些国家在实施中遇到的一些难题和制度弊端，提出建立中国发展长期护理保险时，应该注意的几点问题。