右美托咪定对患儿七氟醚全麻苏醒期躁动和术后 不良反应的影响

唐葶婷，雷凤琼，李 静

（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院），武汉 430015）

近年来随着医学水平的不断提高，经静脉麻醉、气管插管复合麻醉越来越多应用于临床，麻醉效果得到明显改善，但全麻相关并发症也日益突出，其中全麻苏醒期躁动（EA）是比较典型常见的并发症类型。EA 是全麻苏醒期的一种非正常行为，表现为可逆的神志紊乱、短暂的精神错乱、兴奋、躁动、易怒和焦躁不安等症状，较大程度上影响术后治疗和护理工作的正常开展，对患儿术后恢复和心理健康造成不利影响。七氟醚是小儿手术的常用吸入全麻药，但患儿七氟醚全麻后易发生EA，加上患儿年龄较小，易哭闹动怒，无法进行有效沟通，容易发生坠床、手术部位裂伤和输液管或引流管脱落等意外风险，增加患儿家属的心理担忧，因此积极预防EA 发生是患儿七氟醚全麻术临床管理的重要环节［1-2］。右美托咪定（Dex）是一种新型的高选择性中枢α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静和催眠作用，能减轻术后应激反应和心理焦虑，无呼吸抑制。目前关于Dex 预防患儿七氟醚全麻EA 发生的效果报道不多，安全性有待大量临床研究论证。本研究深入探讨Dex 对患儿七氟醚全麻EA 及术后不良反应的影响，供临床参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月～2019 年8 月期间在武汉儿童医院接受择期手术的84 例患儿，纳入标准：（1）患儿年龄2～7 岁，患儿监护人对本研究知情同意；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分别I～II 级。排除标准：（1）合并心脑肝肾肺等重要脏器疾病、精神神经性疾病、呼吸系统疾病或癫痫史；（2）对Dex 过敏禁忌者。采用简单随机分组法将84 例患儿分为Dex 组（n=42）和对照组（n=42），其中Dex 组男性25 例，女性17 例；年龄2～7 岁，平均年龄（4.93±1.50）岁；体重15～28 kg，平均体重（22.03±3.51）kg；ASA 分级I 级27 例占64.29%，II 级15 例占35.71%；手术时间31～57 min，平均手术时间（42.70±5.38）min。对照组男性28 例，女性14 例；年龄2～7 岁，平均年龄（4.92±1.48）岁；体重16～28 kg，平均体重（22.05±3.56）kg；ASA 分级I 级23 例占54.76%，II 级19 例占45.24%；手术时间33～56 min，平均手术时间（42.59±5.40）min。两组患儿上述基线资料比较均无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法 所有患儿术前均禁食6 h 和禁水4 h，麻醉前30 min 肌注咪达唑仑0.1mg/kg 和阿托品0.02 mg/kg，常规监测HR、心电图（ECG）、呼吸频率（RR）、无创血压（NBP）和脉搏血氧饱和度（SPO2）。依次静脉注射芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg 和罗库溴铵0.3 mg/kg 麻醉诱导后气管插管，连接呼吸机，采用压力控制（PCV）模式机械通气，氧流量2 L/min，潮气量（Vt）6～8 mL/kg。Dex组患儿气管插管后首先静脉注射Dex 1μg/kg 负荷量，然后以0.2～0.4μg/kg·h 的速率持续泵入Dex。对照组静脉持续泵注等容量生理盐水，两组均在10 min 内注完。术中吸入2%～4%七氟醚维持麻醉，密切监测BIS 值，维持BIS 在40～60，HR、MAP 等波动幅度在基础值±20%内，根据监测情况酌情调整七氟醚吸入浓度。术毕均停止给药和送至麻醉苏醒室（PACU），待患儿恢复自主规律呼吸、吸空气SPO2≥95%且持续＞1 min 时，吸除口腔和气道分泌物后拔除气管导管。

1.3 研究指标 监测记录两组患儿麻醉诱导后（T0）、术毕（T1）、拔管即刻（T2）、拔管5 min 后（T3）和拔管后10 min（T4）时点HR 和MAP 水平；记录患儿拔管时间和苏醒时间，采用全麻苏醒期躁动量表（PAED）进行躁动评分，PAED 评分最高20 分，0 分表示正常，≥10 分表示躁动（EA），记录两组PAED 评分和EA 发生率；记录两组患儿术后恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应情况。

1.4 统计学方法 本研究由专业统计人员采用SPSS 21.0 软件分析数据，性别构成比、ASA 分级、EA 和不良反应发生率为计数资料，（n，%）表示，组间比较行χ2 检验；术后T0～T4 时点HR、MAP 监测水平、拔管时间、苏醒时间和PAED 评分为计量资料，经levene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法检验满足方差齐性和正态分布，用mean±SD 表示，组间比较行LSD-t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿T0～T4 时点HR、MAP 监测值比较 见表1，两组T0 时点HR、MAP 比较无显著差异（P>0.05）；对照组T1 时点HR、MAP 较T0 时点略微升高，差异无统计学意义（P>0.05），T2～T4 时点HR、MAP 明显高于T0 时点，差异有统计学意义（P<0.05）；Dex 组T1～T4 时点HR、MAP 波动比较稳定，与T0 时点比较差异均无统计学意义（P>0.05）；Dex 组T2～T4 时点HR、MAP 均明 显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组T0～T4时点HR、MAP监测水平比较

2.2 两组患儿拔管时间、苏醒时间和PAED 评分比较 见表2，Dex 组患儿拔管时间、苏醒时间略长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；Dex 组患儿PAED评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组拔管时间、苏醒时间和PAED评分比较

2.3 两组患儿EA 和不良反应率比较 见表3，Dex组EA 发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后仅出现少量恶心呕吐和呼吸抑制，但症状较轻，组间不良反应率比较无显著差异（P>0.05）。

表3 两组EA和不良反应发生率比较（n，%）

3 讨论

七氟醚具有见效快、代谢快、对呼吸道刺激小、循环稳定和苏醒快等优点，临床应用广泛，广泛用于儿科手术全身麻醉，但全麻EA 的高发现象是儿科手术需要重视的难题，相比成人，儿童尤其学龄前儿童（＜6.5 岁）的EA发生率往往更高，且躁动时间更长，躁动程度更严重［3-4］。目前医学上对全麻EA 的发生机制尚不完全明确，多猜测与术前焦虑状态、既往史 、麻醉相关因素以及不良刺激、疼痛耐受性等有关，而小儿全麻EA 发生率明显多于成人，可能主要与小儿海马和胆碱能系统发育不充分有关［5-6］。此外小儿对手术操作的应激明显、疼痛耐受度低、对周围陌生环境适应能力和心理自我调节能力较差也是导致小儿全麻EA 高发的重要原因。EA 发作时易造成意外伤害等不良后果，而且在一定程度上削弱了七氟醚全麻苏醒快的优势，不利于患儿心理健康和术后恢复，因此积极预防患儿七氟醚全麻EA 发生具有重要意义。

Dex 是高选择性α2肾上腺素受体激动药，起效快（约15 min），作用时间短（半衰期2 h），兼具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制，可与麻醉药、镇痛药产生协同增强效应，近来在临床上越来越受到重视。Dex 诱导的镇静类似于非快速动眼睡眠，可提高睡眠质量，有利于术后免疫系统修复；Dex 的镇痛作用呈剂量依赖性，且具有封顶效应［7-8］；Dex 在达到并维持足够的镇静水平的同时，具有独特的易于唤醒的特点，同时可减少其他镇静药物的用量。同时Dex 能抑制交感神经活性，降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，维持血流动力学平稳，减轻术后应激反应。有报道［9］发现Dex 术前滴鼻能稳定腹腔镜手术患儿血流动力学，而且能显著降低白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子水平，减少EA 发生和减轻EA 发作程度。此外Dex 能与脊髓内α2受体结合发挥良好镇痛和镇静作用，同时能激动神经突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放和阻止疼痛信号的神经传导，减轻机体应激反应和抑制EA 的发生［10-11］。

本研究气管插管后，Dex 组先静脉注射Dex 1μg/kg负荷量，然后以1μg/kg·h 的速率持续泵入Dex，严格监测BIS 确保麻醉深度，稳定患儿血流动力学和减轻术后应激反应。本研究显示Dex 组T1～T4 时点HR、MAP水平波动幅度较小，与T0 时点均无明显差异，而对照组T2～T4 时点HR、MAP 明显高于T0 时点，也显著高于Dex 组T2～T4 时点，也印证了上述论述，与文献报道［12-13］相符。本研究还显示与对照组比较，尽管Dex会适当延长患儿拔管和苏醒时间，增加PACU 留置时间，在执行相同护理干预措施的基础上，二者差异并不明显，原因与Dex 无呼吸抑制和减少七氟醚用量有关。全麻EA 和术后不良反应率是本研究观察重点，结果显示Dex 组EA 发生率4.76%，明显低于对照组19.05%，PAED 评分亦显著较低，与研究结论相一致，说明Dex预防患儿七氟醚全麻EA 发生的显著效果。有较多报道［14-15］指出，Dex 与七氟醚联用能发挥协同效应，不仅减少七氟醚用量，而且能有效减少术后恶心、呕吐等不良反应。但两组术后不良反应率无明显差异，笔者分析认为可能与二者样本量例数和患儿年龄分布差异有关。此外两组拔管时仅有个别患儿出现轻微呛咳反应，均未发生喉痉挛、SPO2＜90%、支气管痉挛和持续摒气等严重呼吸道事件，上述论述充分说明Dex 的安全性较好。 患儿气管插管后给予Dex 可稳定血流动力学，不明显延长拔管和苏醒时间，且能显著降低患儿七氟醚吸入全麻苏醒期EA 发生率，不良反应少，可作为预防患儿全麻EA 发生的安全有效药物。