中药穴位贴敷治疗肿瘤患者奥施康定相关性便秘的效果

关 丽 葛 楠 杨 中 周坤一 张 萃

首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科，北京 100010

癌性疼痛是晚期癌症患者的普遍并发症，严重影响患者的生存质量[1]，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）作为临床常用的阿片类镇痛药物，其药物相关性便秘（OIC）发生率可达90%～100%[2]，并且会随服用剂量加大而加重[3]，便秘严重者可出现肠梗阻甚至诱发心力衰竭，从而严重限制了止痛药的使用。目前常见的预防治疗措施包括预防性用药[4]和改变生活习惯，目前针对OIC 的中医预防干预研究较少，本研究主要探讨中药穴位贴敷对奥施康定相关性便秘的防治效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案通过首都医科大学附属北京中医医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，符合标准的72 例患者2017 年1 月～2019 年6 月于我院肿瘤科接受奥施康定治疗且出现便秘者，研究对象均知情同意并签署知情同意书，后按随机数字表法分为治疗组（中药穴位贴敷）和对照组（口服乳果糖），各36 例。对照组1 例随访脱失。两组患者的年龄、每日羟考酮用量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 诊断标准

便秘参考罗马Ⅲ诊断标准[5]，必须满足以下2 条或多条：排便费力（至少每4 次排便中有1 次）；排便为块状或硬便（至少每4 次排便中有1 次）；有排便不尽感（至少每4 次排便中有1 次）；有肛门直肠梗阻和/或阻塞感（至少每4 次排便中有1 次）；需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）以促进排便（至少每4 次排便中有1 次）；排便少于每周3 次。

1.3 纳入标准

诊断明确的癌性疼痛[入组前24 h 平均疼痛强度评分：疼痛数字评分法（NRS）评分≥4 分]；年龄≥18 岁且≤75 岁；首次使用阿片类药物止痛；肝肾功能基本正常，心电图正常或大致正常。

1.4 排除标准

孕妇和哺乳妇女；既往有习惯性便秘史；经检查证实由直肠、结肠器质性病变（如肿瘤、克隆病、结肠息肉、肠结核等）所致肠道狭窄引起者；急、慢性肠梗阻；已知对本药或其他任何辅料过敏者；存在影响认知功能的精神异常者及不能配合者。

1.5 剔除标准

未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 穴位贴敷制备方法：生大黄、厚朴、枳实、芒硝、党参、冰片按照1∶2∶1∶1∶1∶1 配伍，生大黄、厚朴、枳实、党参共同煎煮提取浸膏加入芒硝、冰片、赋型剂制成外用穴贴（由中国中医科学院中药研究所统一配制，2 g/贴）。贴敷方法：取1 贴制备好的穴位贴根据外用贴敷操作规范（SOP）为患者贴于肚脐（神阙穴）上，8 h/d，连敷21 d。

1.6.2 对照组 口服乳果糖口服液（商品名：杜密克；荷兰苏威制药公司生产，批号：H20090583），15 mL，qd，连服21 d。

两组患者如治疗期间4 d 无排便且有腹胀，均给予甘油灌肠剂110 mL 灌肠，并记录灌肠次数。

1.7 观察指标

1.7.1 便秘发生率 观察两组便秘发生情况。

1.7.2 排便情况 排便不尽感、腹胀、排便前腹痛、便质硬。

1.7.3 生活质量 采用卡氏功能状态评分（KPS）[6]：10 分为1 级，分为10 个等级（0～100 分），0 分为死亡，100分为正常，由医生根据患者的详细状况来评价。

1.7.4 疼痛评分 采用NRS[7]，0～10 分别代表不同程度的疼痛，其中0 代表无痛，10 代表最为严重的疼痛。无痛：0；轻度疼痛：1～3；中度疼痛：4～6；重度疼痛：7～10。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者便秘发生率比较

两组治疗期间、随访期间便秘发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗组治疗期间与随访期间便秘发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组治疗期间与随访期间便秘发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者排便情况比较

两组排便不尽感、腹胀及排便前腹痛发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组便质硬发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗期间及随访期间便秘发生率比较[例（%）]

表3 两组患者排便情况比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后KPS 比较

两组治疗前KPS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后KPS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后KPS 评分明显高于治疗前，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后KPS 比较（分，）

表4 两组患者治疗前后KPS 比较（分，）

注：KPS：卡氏功能状态评分

2.4 两组患者治疗前后NRS 评分比较

两组治疗前NRS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后NRS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后NRS 评分明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后NRS 评分比较（分，）

表5 两组患者治疗前后NRS 评分比较（分，）

注：NRS：疼痛数字评分法

3 讨论

奥施康定作为临床常见的阿片类止痛药，在缓解疼痛、改善生存质量方面疗效确切，但在整个服药过程中最常见的不良反应为OIC，其主要原因为阿片类药物与人体胃肠道中存在的阿片受体相结合，干扰肠道神经元的传导、抑制肠道腺体分泌和肠蠕动，从而延迟大便排泄，最终形成便秘并持续存在[8-11]。且便秘会影响阿片类药物的吸收，从而使止痛效果下降[12]。临床上常用的导泻药长期使用副作用大，损害肠道神经末梢，可导致肠蠕动反应降低、主动排便反应减弱，加重便秘症状，并且容易产生依赖性[13-14]。不适用于阿片类镇痛的癌痛患者预防性使用。OIC 目前尚无统一的预防干预手段，便秘将持续存在于应用阿片类药物的全过程，探索一种安全、有效、简便的预防手段迫在眉睫。

本研究发现，奥施康定相关性便秘发生率治疗组、对照组均低于文献报道的奥施康定90%～100%[1,15]相关性便秘的发生率，且停药后两组在随访期间便秘的发生率均有提高，可以看出中药穴位贴敷及乳果糖口服干预，均有预防奥施康定相关性便秘的作用；同时由于癌痛患者需长期服用阿片类药物控制疼痛，所以便秘也就长时间存在[16-18]，可见中药穴位贴敷的预防及治疗作用的重要性。同时治疗组在腹胀发生率、排便前腹痛方面优于对照组，且在排便不尽感方面较对照组显示出明显优势，但在改善粪便性状便质硬方面治疗组较对照组未显示出优势。提示，中药穴位贴敷预防奥施康定相关性便秘的机制可能与增加肠道推进性蠕动、改善直肠的感觉功能方面有关。通过两组治疗后生活质量评分均有提高，疼痛评分均有下降，提示中药穴位贴敷与西药乳果糖口服液在预防OIC、提高生活质量方面疗效相当，但穴位贴敷较西药有副作用少、易操作、价格低等优势。

中医对阿片类药物镇痛所致便秘有独特的认识，中医认为阿片类药物性温燥、辛香走窜，该类药物从血脉进入人体，引起气血运行紊乱，诸燥丛生；进而引起大小肠气机不畅导致便秘。属虚中挟实之证。中药穴位贴敷则属中医内病外治法，是中医理论的精髓，是中药透皮技术的理论基础，药物经皮肤孔窍吸收，通过经络达脏腑而起作用[19-20]。本研究中药穴位贴敷有生大黄、厚朴、枳实、芒硝、党参、冰片按照1∶2∶1∶1∶1∶1制成，其组方在大承气通腑导滞[21-24]，同时加党参补气[25-26]、冰片促透。脐为任脉要穴“神阙穴”所在，为冲、任、督三脉汇集之所，故为经络之总枢，通理人体诸经百脉，联系五脏六腑，具有培元固本、和胃理肠的功效[27]。诸药通过神阙穴疏通三焦气机[28]，使药直入阳明大肠，荡涤导下秘结粪便以通便、除满。停止药物干预治疗后便秘发生率均有提高，提示奥施康定相关性便秘的管理应伴随奥施康定使用的全程。

综上所述，中药穴位贴敷治疗肿瘤患者因服用奥施康定所出现的相关性便秘有较好的临床效果，值得临床应用。