门诊不合理处方药师调剂前的点评与干预分析

洪凡青 李 明 王嬛嬛 钱凌云

安徽省马鞍山市人民医院药事科，安徽马鞍山 243000

在临床药物的治疗过程中，处方的合理性与患者的治疗效果、预后与生命健康安全密切相关[1-2]。随着医疗水平的不断提高及新药品种、剂型变化等的逐年增多，临床用药日趋复杂。因此，保证处方质量，安全、有效、合理、经济地使用药物，促进合理用药水平的提高已成为医药工作者关注的重点，也是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分[3]。研究显示[4]，处方点评及处方干预机制能够有效促进合理用药水平已受到广泛认可，但目前大部分医院根据《处方管理办法》等相关政策法规对处方采取事后点评的方式进行干预，由于处方审核和点评工作的要求不同，易形成孤立过程，此外，处方抽样制度尚存在一定的主观性和随意性，尚未形成标准的工作模式和参考标准，处方点评依据缺乏统一性，干预效果不甚理想，且不利于用药决策支持功能的反馈和提升[5]。为了进一步提高合理用药水平，安徽省马鞍山市人民医院（以下简称“我院”）药剂科在窗口药师调剂前进行处方干预，对不合理处方进行事前干预，旨在不断提高处方质量，保证患者的用药安全，取得较满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院门诊西药房2018 年1～6 月调剂的处方192 300 张进行汇总分析，以及对处方干预记录表中录入的不合理处方进行总结、分析。不合理处方的判定依据：《处方管理办法》[6]、《中华人民共和国药典临床用药须知》[7]、《医院处方点评管理规范（试行）》[8]、《新编药物学（第17 版）》[9]及相关的药品说明书。

1.2 方法

1.2.1 不合理处方的帕累托图分析 将处方不合理的类别作为横坐标，以不合理处方例数为纵坐标绘制直方图，再以横坐标为基准，将累计构成比作为纵坐标制作折线图，直方图与折线图合成帕累托图。依据帕累托法则[10]，即为通常20%的原因会导致80%的问题发生，分析处方不合理的主要因素。

1.2.2 解析 根据构成不合理处方的主要类型，分析其原因：①由于我院门诊量较大，医师的工作量较繁重，此外部分患者未能按照顺序就医，干扰医师开具处方，以及部分医师开具处方时不够严谨，此外，处方的规范化培训相对不足等。②部分医师对医院的药品不够熟悉，未熟知药品说明书、用法用量等知识，未严格掌握用药指征，仅凭经验用药，对于剂型特点、复方制剂成分、药代动力学知识等方面了解不清[11]，药理作用没有完全掌握，另外，没有依据患者的病情、用药疗程及时调整用药；少数医师处方质量知识淡薄，未将处方作为法律文书对待，有些医师为了规避医保政策或迎合患者，将用法用量加大，导致用法用量错误或超说明书剂量用药[12]。③药师的药学专业知识、临床经验相对有限，此外，在发药高峰期时，部分药师职能弱化，未能对处方进行逐一的“四查十对”审核，个别药师收到传统调剂模式的影响，审核处方的责任感不够高。④医院信息系统（HIS）尚不够完善[13]，药房管理方面，处方规范性管理制度、处方干预标准及具体流程有待优化，处方质量绩效考核均存在欠缺。

1.2.3 制订改进措施 针对上述几项主要原因，制订相应的初步改进措施，主要包括：①加强医疗制度建设，分析并总结影响医院就诊秩序不够完善的相关因素，并采取针对性措施进行改善和防范，为医师诊疗工作创建一个良好、有序的诊疗环境，规范就医流程。②提高医师、药师的综合性专业素质：加强医师、药师药学知识的补充，尤其是药代动力学、药物之间的相互作用、配伍禁忌、相关法律法规、临床指南、治疗新进展等，定期在院报、医院公众微信号、医院网站等编写合理用药相关的知识，加强合理用药相关的讲座、专题会议及培训等，以及时掌握合理用药的新知识及相关药学资讯，并巩固基础药学知识。此外，应提高药师对药品调剂前处方干预的责任心及与医师沟通能力，干预时可提供相关循证医学证据或法律法规，使干预有据可循，提高干预成功率，改善整体的药学服务水平。③改进用药查询系统，不断完善用药查询系统数据库，将不合理处方中常见的问题，如药品用法用量、配伍禁忌、给药途径、适应证、注意事项等信息内容不断更新、完善，给予正确的引导信息以供医师参考，提高处方的整体质量。④发挥行政干预手段，严格执行处方质量考评制度，通过定责制、绩效考核等方式约束医师的用药行为和药师处方干预的积极性。将处方质量纳入全员全程绩效考核，定期通报处方事前干预及处方点评的相关信息，并进行全院公示，提高医师开具处方及药师审核处方的责任心。建立处方事前防控纠错为主、事后点评分析为辅的处方点评干预模式，并有效促进全院合理用药质量持续改进。

1.2.4 实施时间 改进措施自2018 年7 月起实施，观察2018 年7～12 月不合理处方发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析。计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合理处方类型

我院门诊西药房2018 年1～6 月调剂的处方共192 300 张，其中不合理处方有14 042 例，不合理处方发生率为7.30%。不合理处方类型统计见表1。

表1 不合理处方类型汇总

2.2 帕累托图分析不合理处方产生的原因

根据帕累托法则，不合理处方构成的主要类型：未写诊断或诊断书写不全，用法、用量不适宜，药品遴选不适宜三大类，累计构成比区间为0%～80%。见图1。

2.3 药师干预效果

干预前共调剂处方192 300 张，其中不合理处方14 042 张，占7.30%；干预后共调剂处方196 310 张，其中不合理处方8245 张，占4.20%，不合理处方发生率显著降低（χ2=1729.19，P ＜0.05）。

图1 不合理处方帕累托图分析

3 讨论

3.1 合理用药的意义及国内现状

随着我国社会、经济的不断发展，医疗已经成为目前人们最为关注的热点问题，药品作为卫生服务的重要组成部分，也受到广泛的重视和关注。合理用药是指患者接受的药物符合其临床需求，剂量符合个体需要，疗程足够，并尽量降低医疗费用和成本。合理用药的水平是医疗服务质量和资源合理使用的重要保证。目前我国不合理用药情况仍较为突出，不合理用药形式多样，如无明确指征用药，扩大药品适应证，违反药物禁忌证，药物遴选错误，忽略药物联用产生的不良反应，存在配伍禁忌，忽视用药注意事项，未考虑到个体化用药，未注意到特殊人群用药导致潜在的用药风险及不良反应，用药疗程过长或过短，剂型不适宜等[1-3，12]。

3.2 不合理处方药师调剂前点评与干预的必要性

处方是指执业医师在诊疗过程中为患者治疗和预防疾病开具的作为用药凭证的医疗文书，是药师为患者调配和发药的依据，具有法律效益，处方质量直接关系到患者的生命健康安全，应时刻遵循安全、有效、经济、适当的原则。

处方点评及审核干预是提高处方质量，保证患者用药安全、合理、有效、经济，持续改进医疗质量的必要措施之一[14]，也是医院药品临床应用监管和医疗质量持续改进的重要组成部分。随着我国社会人口老龄化进程的不断推进、合并症的增多及新药种类的不断增加，临床用药情况日益复杂，不合理用药的问题也越来越引起广泛的关注，处方点评、干预的临床价值也日益突出。药师不仅仅是药物的提供者，更是药物临床合理使用的监督者和指导者。处方调剂前的审核干预，有助于及时发现处方中的问题并实施干预，促进合理用药，能够有效避免患者因不合理用药而导致的生命健康损害，避免许多医疗纠纷，保障医疗安全，受到临床医师的高度认可，从而促进全面提高医疗质量，具有重要的临床意义。

3.3 我院不合理用药处方的帕累托图分析

帕累托图亦成为主次分析图，是按照事件发生的频率由大到小顺序所绘制的直方图，从大量数据中明确反映“关键的少数”和“次要的多数”的因果关系，从而分析出主要矛盾的一种图形[15]。多项研究显示[16-18]，将帕累托图应用于不合理处方的分析中，能够更直观、明确地分析影响不合理处方的主要因素，为临床药师、医师深入开展合理、规范用药提供参考和依据。本研究结果显示，不合理处方构成的主要因素：未写诊断或诊断书写不全，用法、用量不适宜，药品遴选不适宜三大类，分别为35.02%、27.59%、18.26%。

3.4 干预措施的实施

经过药剂科全员的头脑风暴讨论、解析后，认为造成不合理处方的主要原因：我院门诊量较大、部分患者就医秩序不佳，干扰医师开具处方，部分医师处方质量知识淡薄，临床用药的相关知识匮乏，业务素质有待提高，药师职能弱化及专业药学知识、临床经验相对有限，用药查询系统中部分新药物、新剂型等未更新，尚不够完善，处方质量绩效考核存在欠缺、行政干预力度不够等。

针对上述不合理处方产生的主要原因，制订了相应的整改计划和方案，从2018 年7 月1 日开始实施，对处方开具工作流程的各个环节优化改进，本着全方位为患者服务的宗旨，全体药师利用自己的药学知识及多年积累的临床专业知识，严格地逐条审核处方，调剂药品时，为患者认真介绍用法用量及注意事项。从原来的只发现浅显的不规范错误，逐步进步到能够审核处方药物相互作用不适宜等不合理处方，发现问题后，与医师进行及时的反馈与沟通。同时临床药师应与时俱进，不断更新药学知识，加强自身业务水平，提高职业道德修养，加强专业技能的培训，不断加强与患者之间的交流，保证药学服务的质量。

医院制订相应的标准化流程、策略，加强行政干预力度，通过加强医疗制度建设，创造合理用药相关的培训班、专题讲座、继续教育活动等，提高医师与药师的临床合理用药相关的专业素质，进一步完善医院用药查询系统，制订处方合格率的考评制度，并与个人绩效挂钩等，提高医师开具处方及药师审核处方的责任心，促进全院合理用药质量持续改进[19-21]。本研究结果显示，处方干预后，我院门诊西药房开具处方共计196 310 例，其中不合理处方共8245 例（4.20%）。较处方干预前，不合理处方发生率降低3.10%。

综上所述，采用帕累托图分析产生不合理处方的主要因素，能够及时发现处方中存在的问题，深入解析及制订切实有效的干预措施，包括宣传教育、开展培训、技术支持、行政干预等，有利于降低处方的不合格率，促进医院处方质量的提高，保证患者用药安全、有效、经济、合理，从多个环节阻断不合理用药的发生，提高药学服务水平及医院的医疗质量。